Izmaksu aplēses pieprasījums / administratīvās pārbaudes pieprasījums

H130 - Izmaksu aplēses pieprasījums / administratīvās pārbaudes pieprasījums
Regulas (EK) Nr. 883/2004 36. panta 3. punkts, 21. pants 82. pants, Regulas (EK) Nr. 987/2009 33. panta 1. punkts, 27. panta 5., 10. punkts, 87. panta 1., 3. punkts

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persona * [ SC ]

Personas dati * [ CC ]

Uzvārds(-i) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Vārds(-i) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Dzimšanas datums *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Dzimums *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Dzimtais vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs katrā iestādē [ CC ]

Personas identifikācijas numurs(-i) * [ CC ]

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Nozare

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Iestāde [ CC ]

Iestādes identifikācijas numurs *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Iestādes nosaukums *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs(-i)

Ja nevienai iestādei nav iesniegts PIN, norādiet to [ CC ]

Dzimšanas vieta [ CC ]

Pilsēta *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Reģions

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tēva dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Tēva vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Mātes dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Mātes vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Papildu informācija par personu [ SC ]

Valstspiederība

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Apdrošinātās personas adreses [ SC ]

Apdrošinātās personas adrese [ SC ]

Adreses veids

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adrese [ CC ]

Iela

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ēkas nosaukums

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Pilsēta *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pasta indekss

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Reģions

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apdrošinātās personas adrese

Aizpildīt, ja pieprasījums attiecas uz veselības nozari [ SC ]

Personas statuss *

[ ENUM ] {{metaSection.personStatus.$$error}} {{metaSection.personStatus.$$warning}}

Aizpildīt tikai tad, ja pieprasījums attiecas uz nelaimes gadījumu darbā vai arodslimību: [ SC ]

Šis SED ir saistīts ar *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Datums *

[ BDT ] {{metaSection.dated.$$error}} {{metaSection.dated.$$warning}}

Nelaimes gadījuma / slimības kods

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Nelaimes gadījuma / slimības kodēšanas sistēma

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Nelaimes gadījuma sekas / slimības veids vai īss apraksts

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Personas statuss

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Aizpildīt šo, ja “Personas statuss” = “Cits” : [ SC ]

Cits

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Darba devējs * [ CC ]

Nosaukums *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikācijas numuri [ CC ]

Identifikācijas numurs [ CC ]

Numurs *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Veids *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikācijas numurs

Adrese [ CC ]

Iela

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ēkas nosaukums

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Pilsēta *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pasta indekss

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Reģions

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Attiecīgais periods * [ SED ]

Administratīvā pārbaude attiecas uz darbnespējas periodu * [ SED ]

Periods * [ CC ]

Sākuma datums *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Beigu datums *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Pieprasījuma veids * [ SED ]

Pieprasām *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Piekrītam segt administratīvo pārbaužu izmaksas *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$warning}}

Pielikumi [ SC ]

Iepriekšnoteikti dokumenti

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Citi pievienotie dokumenti [ SC ]

Citi dokumenti [ SC ]

Dokuments

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Citi dokumenti

Papildu informācija [ SC ]

Papildu informācija

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H130 - Izmaksu aplēses pieprasījums / administratīvās pārbaudes pieprasījums Regulas (EK) Nr. 883/2004 36. panta 3. punkts, 21. pants 82. pants, Regulas (EK) Nr. 987/2009 33. panta 1. punkts, 27. panta 5., 10. punkts, 87. panta 1., 3. punkts

H130 - Izmaksu aplēses pieprasījums / administratīvās pārbaudes pieprasījums
Regulas (EK) Nr. 883/2004 36. panta 3. punkts, 21. pants 82. pants, Regulas (EK) Nr. 987/2009 33. panta 1. punkts, 27. panta 5., 10. punkts, 87. panta 1., 3. punkts