Prašymas apskaičiuoti išlaidas / Prašymas atlikti administracinį patikrinimą

H130 - Prašymas apskaičiuoti išlaidas / Prašymas atlikti administracinį patikrinimą
Reglamento (EB) Nr. 883/2004 36 straipsnio 3 dalis, 21, 82 straipsniai, Reglamento (EB) Nr. 987/2009 33 straipsnio 1 dalis, 27 straipsnio 5, 10 dalys, 87 straipsnio 1, 3 dalys

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Asmuo * [ SC ]

Asmens tapatybės duomenys * [ CC ]

Pavardė (-ės) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Vardas (-ai) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Gimimo data *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Lytis *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Pavardė (-ės) (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Vardas (-ai) gimus

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Asmens PIN kiekvienoje įstaigoje [ CC ]

Asmens identifikavimo numeris (-iai) * [ CC ]

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektorius

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Įstaiga [ CC ]

Įstaigos identifikavimo numeris *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Įstaigos pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai)

Jei PIN nepateiktas kiekvienai įstaigai, pateikite [ CC ]

Gimimo vieta [ CC ]

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tėvo pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Tėvo vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Motinos pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Motinos vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Papildoma informacija apie asmenį [ SC ]

Pilietybė

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Apdrausto asmens adresai [ SC ]

Apdrausto asmens adresas [ SC ]

Adreso rūšis

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresas [ CC ]

Gatvė

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Pastato pavadinimas

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pašto kodas

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apdrausto asmens adresas

Jei prašymas susijęs su ligų sektoriumi, toliau įrašykite šiame skirsnyje: [ SC ]

Asmens statusas *

[ ENUM ] {{metaSection.personStatus.$$error}} {{metaSection.personStatus.$$warning}}

Tik tuo atveju, jei prašymas susijęs su nelaimingu atsitikimu darbe arba profesine liga, toliau įrašykite šiame skirsnyje: [ SC ]

Šis SED susijęs su *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Data *

[ BDT ] {{metaSection.dated.$$error}} {{metaSection.dated.$$warning}}

Nelaimingo atsitikimo / ligos kodas

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Nelaimingo atsitikimo / ligos kodų sistema

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Nelaimingo atsitikimo padariniai / pobūdis arba trumpas ligos aprašymas

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Asmens statusas

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Jei punkte „Asmens statusas“ pažymėjote „Kita“, toliau įrašykite: [ SC ]

Kita

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Darbdavys * [ CC ]

Pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikavimo numeriai [ CC ]

Identifikavimo numeris [ CC ]

Numeris *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Rūšis *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikavimo numeris

Adresas [ CC ]

Gatvė

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Pastato pavadinimas

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pašto kodas

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Susijęs laikotarpis * [ SED ]

Administracinis patikrinimas susijęs su nedarbingumo laikotarpiu * [ SED ]

Laikotarpis * [ CC ]

Pradžios data *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Pabaigos data *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Prašymo pobūdis * [ SED ]

Prašome jūsų *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Sutinkame apmokėti administracinio patikrinimo išlaidas *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$warning}}

Pridedami dokumentai [ SC ]

Iš anksto parengti dokumentai

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Pridedami kiti dokumentai [ SC ]

Kitas dokumentas [ SC ]

Dokumentas

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Kitas dokumentas

Papildoma informacija [ SC ]

Papildoma informacija

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H130 - Prašymas apskaičiuoti išlaidas / Prašymas atlikti administracinį patikrinimą Reglamento (EB) Nr. 883/2004 36 straipsnio 3 dalis, 21, 82 straipsniai, Reglamento (EB) Nr. 987/2009 33 straipsnio 1 dalis, 27 straipsnio 5, 10 dalys, 87 straipsnio 1, 3 dalys

H130 - Prašymas apskaičiuoti išlaidas / Prašymas atlikti administracinį patikrinimą
Reglamento (EB) Nr. 883/2004 36 straipsnio 3 dalis, 21, 82 straipsniai, Reglamento (EB) Nr. 987/2009 33 straipsnio 1 dalis, 27 straipsnio 5, 10 dalys, 87 straipsnio 1, 3 dalys