Arvioituja kustannuksia koskeva pyyntö/Hallinnollista tarkastusta koskeva pyyntö

H130 - Arvioituja kustannuksia koskeva pyyntö/Hallinnollista tarkastusta koskeva pyyntö
Asetuksen (EY) N:o 883/2004 36 artiklan 3 kohta, 21 artikla, 82 artikla, asetuksen (EY) N:o 987/2009 33 artiklan 1 kohta, 27 artiklan 5 ja 10 kohta, 87 artiklan 1 ja 3 kohta

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Henkilö * [ SC ]

Henkilöä koskevat tiedot * [ CC ]

Sukunimi/-nimet *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Etunimi/-nimet *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Syntymäaika *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sukupuoli *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Sukunimi/-nimet syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Etunimi/-nimet syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Henkilön henkilötunnus kussakin laitoksessa [ CC ]

Henkilötunnus/-tunnukset * [ CC ]

Maa *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Henkilötunnus (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektori

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Laitos [ CC ]

Laitoksen tunnus *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Laitoksen nimi *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Henkilötunnus/-tunnukset

Jos kaikkia laitosten käyttämiä henkilötunnuksia (PIN) ei ole annettu, ilmoitetaan seuraavat tiedot [ CC ]

Syntymäpaikka [ CC ]

Postitoimipaikka *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Alue

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Maa *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Isän sukunimi syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Isän etunimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Äidin sukunimi syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Äidin etunimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Lisätiedot henkilöstä [ SC ]

Kansalaisuus

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Vakuutetun osoitteet [ SC ]

Vakuutetun osoite [ SC ]

Osoitelaji

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Osoite [ CC ]

Katuosoite

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Rakennuksen nimi

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Postitoimipaikka *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postinumero

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Alue

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Maa *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Vakuutetun osoite

Täytetään seuraava kohta, jos pyyntö koskee sairaussektoria [ SC ]

Henkilön rooli *

[ ENUM ] {{metaSection.personStatus.$$error}} {{metaSection.personStatus.$$warning}}

Täytetään seuraava kohta ainoastaan, jos pyyntö koskee työtapaturmaa tai ammattitautia: [ SC ]

Tämä SED koskee *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Päiväys *

[ BDT ] {{metaSection.dated.$$error}} {{metaSection.dated.$$warning}}

Tapaturma-/tautikoodi

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Tapaturma-/tautiluokitusjärjestelmä

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Tapaturman seuraukset / taudin määrittely tai lyhyt kuvaus

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Henkilön rooli

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Täytetään, jos "Henkilön rooli" = "Muu" [ SC ]

Muu

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Työnantaja * [ CC ]

Nimi *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Tunnistenumerot [ CC ]

Tunnistenumero [ CC ]

Numero *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Tyyppi *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Tunnistenumero

Osoite [ CC ]

Katuosoite

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Rakennuksen nimi

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Postitoimipaikka *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postinumero

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Alue

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Maa *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Ajanjakso, jota asia koskee * [ SED ]

Hallinnollinen tarkastus koskee seuraavaa työkyvyttömyyskautta * [ SED ]

Ajanjakso * [ CC ]

Alkamispäivä *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Päättymispäivä *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Pyynnön tarkoitus * [ SED ]

Pyydämme *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Korvaamme hallinnollisten tarkastusten kustannukset *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$warning}}

Liitteet [ SC ]

Ennalta määritetyt asiakirjat

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Muut liitetyt asiakirjat [ SC ]

Muu asiakirja [ SC ]

Asiakirja

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Muu asiakirja

Lisätiedot [ SC ]

Lisätiedot

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H130 - Arvioituja kustannuksia koskeva pyyntö/Hallinnollista tarkastusta koskeva pyyntö Asetuksen (EY) N:o 883/2004 36 artiklan 3 kohta, 21 artikla, 82 artikla, asetuksen (EY) N:o 987/2009 33 artiklan 1 kohta, 27 artiklan 5 ja 10 kohta, 87 artiklan 1 ja 3 kohta

H130 - Arvioituja kustannuksia koskeva pyyntö/Hallinnollista tarkastusta koskeva pyyntö
Asetuksen (EY) N:o 883/2004 36 artiklan 3 kohta, 21 artikla, 82 artikla, asetuksen (EY) N:o 987/2009 33 artiklan 1 kohta, 27 artiklan 5 ja 10 kohta, 87 artiklan 1 ja 3 kohta