Solicitud de cálculo de los costes / Solicitud de control administrativo

H130 - Solicitud de cálculo de los costes / Solicitud de control administrativo
Artículo 36, apartado 3, y artículos 21 y 82, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 33, apartado1, artículo 27, apartados 5 y 10 y artículo 87, apartados 1, y 3, del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información complementaria sobre la persona interesada [ SC ]

Nacionalidad

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Direcciones de la persona asegurada [ SC ]

Dirección de la persona asegurada [ SC ]

Tipo de dirección

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Dirección [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Dirección de la persona asegurada

Rellene la siguiente sección si la solicitud se refiere al sector de enfermedad [ SC ]

Situación de la persona *

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Rellene la siguiente sección solo si la solicitud se refiere a un accidente de trabajo o una enfermedad profesional [ SC ]

Este documento SED se refiere a: *

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Fechado el *

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Código de accidente / enfermedad

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Sistema de codificación de accidentes / enfermedades

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Consecuencias del accidente / tipo de enfermedad o breve descripción de la misma

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Situación de la persona interesada

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Rellene lo siguiente si su respuesta a «Situación de la persona» es «Otros»: [ SC ]

Otra

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Empleador * [ CC ]

Denominación *

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Números de identificación [ CC ]

Número de identificación [ CC ]

Número *

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Tipo *

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Número de identificación

Dirección [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Periodo afectado * [ SED ]

El control administrativo se refiere al periodo de incapacidad laboral * [ SED ]

Periodo * [ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Naturaleza de la solicitud * [ SED ]

Le solicitamos que *

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Aceptamos sufragar los costes de los reconocimientos médicos *

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Documentos adjuntos [ SC ]

Documentos predeterminados

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Otros documentos adjuntos [ SC ]

Otro documento [ SC ]

Documento

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Otro documento

Información complementaria [ SC ]

Información complementaria

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H130 - Solicitud de cálculo de los costes / Solicitud de control administrativo Artículo 36, apartado 3, y artículos 21 y 82, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 33, apartado1, artículo 27, apartados 5 y 10 y artículo 87, apartados 1, y 3, del Reglamento (CE) n.º 987/2009

H130 - Solicitud de cálculo de los costes / Solicitud de control administrativo
Artículo 36, apartado 3, y artículos 21 y 82, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 33, apartado1, artículo 27, apartados 5 y 10 y artículo 87, apartados 1, y 3, del Reglamento (CE) n.º 987/2009