Žádost o odhad nákladů / Žádost o správní kontrolu

H130 - Žádost o odhad nákladů / Žádost o správní kontrolu
čl. 36 odst. 3, články 21 a 82 nařízení (ES) č. 883/2004, čl. 33 odst. 1, čl. 27 odst. 5 a 10, čl. 87 odst. 1 a 3 nařízení (ES) č. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SC ]

Identifikace osoby * [ CC ]

Příjmení *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Jméno/jména *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum narození *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlaví *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné/á příjmení

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno/jména při narození

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby u každé instituce [ CC ]

Osobní identifikační číslo (čísla) * [ CC ]

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituce [ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (čísla)

Není-li pro každou instituci uveden PIN, uveďte prosím [ CC ]

Místo narození [ CC ]

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné příjmení otce

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno otce

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné příjmení matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Další informace o osobě [ SC ]

Státní příslušnost

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Adresy pojištěné osoby [ SC ]

Adresa pojištěné osoby [ SC ]

Druh adresy

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Adresa [ CC ]

Ulice

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Název budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

PSČ

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Adresa pojištěné osoby

Prosím vyplňte následující, jestliže se žádost týká nemoci [ SC ]

Status osoby *

[ ENUM ] {{metaSection.personStatus.$$error}} {{metaSection.personStatus.$$warning}}

Prosím vyplňte následující oddíl pouze v případě, že se žádost týká pracovního úrazu nebo nemoci z povolání: [ SC ]

Tento SED souvisí s *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Ze dne *

[ BDT ] {{metaSection.dated.$$error}} {{metaSection.dated.$$warning}}

Kód úrazu / nemoci

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Systém kódů úrazu / nemoci

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Následky úrazu / druh nebo stručný popis nemoci

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Status osoby

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Prosím vyplňte následující, jestliže „Status osoby“ = „Ostatní“: [ SC ]

Ostatní

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Zaměstnavatel * [ CC ]

Název *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikační čísla [ CC ]

Identifikační číslo [ CC ]

Počet *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Druh *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikační číslo

Adresa [ CC ]

Ulice

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Název budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

PSČ

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Příslušná doba * [ SED ]

Správní kontrola se týká doby pracovní neschopnosti * [ SED ]

Období * [ CC ]

Počáteční datum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Konečné datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Povaha žádosti * [ SED ]

Žádáme vás o *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Zavazujeme se uhradit náklady na správní kontroly *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$warning}}

Přílohy [ SC ]

Předem stanovené dokumenty

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Další dokumenty v příloze [ SC ]

Jiný dokument [ SC ]

Dokument

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Jiný dokument

Další informace [ SC ]

Další informace

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H130 - Žádost o odhad nákladů / Žádost o správní kontrolu čl. 36 odst. 3, články 21 a 82 nařízení (ES) č. 883/2004, čl. 33 odst. 1, čl. 27 odst. 5 a 10, čl. 87 odst. 1 a 3 nařízení (ES) č. 987/2009

H130 - Žádost o odhad nákladů / Žádost o správní kontrolu
čl. 36 odst. 3, články 21 a 82 nařízení (ES) č. 883/2004, čl. 33 odst. 1, čl. 27 odst. 5 a 10, čl. 87 odst. 1 a 3 nařízení (ES) č. 987/2009