Искане за прогнозиране на очакваните разходи / Искане за административна проверка

H130 - Искане за прогнозиране на очакваните разходи / Искане за административна проверка
Член 36, параграф 3, членове 21 и 82 от Регламент (ЕО) № 883/2004; член 33, параграф 1, член 27, параграфи 5 и 10 и член 87, параграфи 1 и 3 от Регламент (ЕО) № 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Лице * [ SC ]

Идентификация на лицето * [ CC ]

Фамилно(и) име(на) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Собствено(и) име(на) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Дата на раждане *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Пол *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Фамилно(и) име(на) по рождение

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Собствен(о) име(на) по рождение

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN на лицето във всяка институция [ CC ]

Личен(ни) идентификационен(ни) номер(а) * [ CC ]

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Личен идентификационен номер (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Сектор

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Институция [ CC ]

Идентификационен номер на институцията *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Наименование на институцията *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Личен(ни) идентификационен(ни) номер(а)

Ако не е предоставен PIN за всяка институция, моля да предоставите [ CC ]

Място на раждане [ CC ]

Град *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Регион

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Фамилно име на бащата по рождение

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Собствено име на бащата

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Фамилно име на майката по рождение

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Собствено име на майката

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Допълнителна информация за лицето [ SC ]

Гражданство

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Адреси на осигуреното лице [ SC ]

Адрес на осигуреното лице [ SC ]

Вид адрес

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Адрес [ CC ]

Улица

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Наименование на сграда

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Град *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Пощенски код

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Регион

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Адрес на осигуреното лице

Моля, попълнете тази част, ако искането се отнася до сектора на здравеопазването [ SC ]

Статус на лицето *

[ ENUM ] {{metaSection.personStatus.$$error}} {{metaSection.personStatus.$$warning}}

Моля, попълнете тази част, само ако искането се отнася до трудова злополука или професионална болест: [ SC ]

Настоящият структуриран електронен документ (СЕД) се отнася за *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

От (дата): *

[ BDT ] {{metaSection.dated.$$error}} {{metaSection.dated.$$warning}}

Код на злополуката/заболяването

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Система за кодиране на злополуката/заболяването

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Последици от злополуката/вид или кратко описание на болестта

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Статут на лицето

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Моля, попълнете следните данни, ако „Статус на лицето“ = „Друго“: [ SC ]

Друго

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Работодател * [ CC ]

Име *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Идентификационни номера [ CC ]

Идентификационен номер [ CC ]

Номер *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Вид *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Идентификационен номер

Адрес [ CC ]

Улица

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Наименование на сграда

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Град *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Пощенски код

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Регион

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Съответен период * [ SED ]

Административната проверка се отнася до периода на нетрудоспособност * [ SED ]

Период * [ CC ]

Начална дата *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Крайна дата *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Естество на искането * [ SED ]

Молим Ви да *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Съгласни сме да покрием разходите за административните проверки *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsAdministrativeChecks.$$warning}}

Приложени документи [ SC ]

Предварително определени документи

[ ENUM ] {{metaSection.predefinedDocuments.$$error}} {{metaSection.predefinedDocuments.$$warning}}

Други приложени документи [ SC ]

Друг документ [ SC ]

Документ

[ CDT ] {{metaSection.document.$$error}} {{metaSection.document.$$warning}}

Друг документ

Допълнителна информация [ SC ]

Допълнителна информация

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}