Zgłoszenie informacji medycznej/Odpowiedź na wniosek o informacje medyczne

H121 - Zgłoszenie informacji medycznej/Odpowiedź na wniosek o informacje medyczne
Art. 21 i 34, art. 36 ust. 3, art. 82 rozporządzenia (WE) nr 883/2004; Art. 27 ust. 5, 6 i 10, art. 28 ust. 3 i 5, art. 33 ust. 1, art. 87 ust. 1, 2 i 4 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SED ]

Identyfikacja osoby * [ CC ]

Nazwisko (nazwiska) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Imię (imiona) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data urodzenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Płeć *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nazwisko (nazwiska) rodowe

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numer identifikacyjny osoby w każdej instytucji [ CC ]

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne) * [ CC ]

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instytucja [ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne)

W przypadku braku numeru identyfikacyjnego dla każdej instytucji, proszę podać [ CC ]

Miejsce urodzenia [ CC ]

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nazwisko rodowe ojca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię ojca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Nazwisko rodowe matki

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię matki

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatkowe informacje o osobie [ SED ]

Obywatelstwo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Poprzednie nazwisko (nazwiska)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Poprzednie imię

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Odpowiedź na wniosek dotyczący podania szacowanych kosztów dokumentacji medycznej/badania lekarskiego [ SED ]

Odpowiedź na wniosek o badanie/orzeczenie lekarskie [ SED ]

Odpowiedź na wniosek o przekazanie dokumentacji medycznej [ SED ]

Zgłoszenie informacji medycznej [ SED ]

Odpowiedź na wniosek o podanie szacunkowych kosztów związanych z przedstawieniem dokumentacji medycznej lub przeprowadzeniem badania lekarskiego [ SED ]

W odpowiedzi na wniosek dotyczący podania szacowanych kosztów dokumentacji medycznej/badania lekarskiego informujemy, że szacowane koszty wynoszą *

[ PRIM ] {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Waluta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Odpowiedź na wniosek o badanie/orzeczenie lekarskie [ SED ]

W odpowiedzi na wniosek dotyczący badania lekarskiego informujemy, że *

[ ENUM ] {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$error}} {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$warning}}

Powód nieprzeprowadzenia badania lekarskiego

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Powód nieprzeprowadzenia badania lekarskiego” = „Inny”: [ SED ]

Inny powód

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Odpowiedź na wniosek o przekazanie dokumentacji medycznej [ SED ]

W odpowiedzi na wniosek dotyczący przekazania dokumentacji medycznej załączamy przedmiotową dokumentację medyczną *

[ ENUM ] {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$warning}}

Powody niewysłania wymaganej dokumentacji medycznej

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

Zgłoszenie informacji medycznej [ SED ]

W załączeniu: *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindAttached.$$error}} {{metaSection.pleaseFindAttached.$$warning}}

Pozostałe informacje medyczne

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalInformation.$$error}} {{metaSection.otherMedicalInformation.$$warning}}

Dodatkowe informacje [ SED ]

Dodatkowe informacje

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H121 - Zgłoszenie informacji medycznej/Odpowiedź na wniosek o informacje medyczne Art. 21 i 34, art. 36 ust. 3, art. 82 rozporządzenia (WE) nr 883/2004; Art. 27 ust. 5, 6 i 10, art. 28 ust. 3 i 5, art. 33 ust. 1, art. 87 ust. 1, 2 i 4 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

H121 - Zgłoszenie informacji medycznej/Odpowiedź na wniosek o informacje medyczne
Art. 21 i 34, art. 36 ust. 3, art. 82 rozporządzenia (WE) nr 883/2004; Art. 27 ust. 5, 6 i 10, art. 28 ust. 3 i 5, art. 33 ust. 1, art. 87 ust. 1, 2 i 4 rozporządzenia (WE) nr 987/2009