Melding om medisinsk informasjon / Svar på forespørsel om medisinsk informasjon

H121 - Melding om medisinsk informasjon / Svar på forespørsel om medisinsk informasjon
Artiklene 21, 34, 36(3), 82 i forordning (EF) nr. 883/2004 og artiklene 27(5)(6)(10),28 (3)(5), 33(1), 87(1)(2)(4) i forordning (EF) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Person * [ SED ]

Personnummer * [ CC ]

Etternavn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Fornavn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fødselsdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kjønn *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Etternavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Fornavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN for personen i hver enkelt institusjone [ CC ]

Personnummer/-numre * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institusjon [ CC ]

Institusjonens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institusjonens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personnummer/-numre

Oppgi PIN for alle institusjoner hvis disse ikke er oppgitt [ CC ]

Fødested [ CC ]

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Fars etternavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Fars fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Mors etternavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Mors fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Ytterligere informasjon om personen [ SED ]

Nasjonalitet

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidligere etternavn

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidligere fornavn

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Svar på anmodning om estimerte kostnader for medisinsk dokumentasjon/undersøkelse [ SED ]

Svar på anmodning om legeundersøkelse/medisinsk rapport [ SED ]

Svar på anmodning om medisinsk dokumentasjon [ SED ]

Melding om medisinsk informasjon [ SED ]

Svar på anmodning om estimerte kostnader for medisinsk dokumentasjon/undersøkelse [ SED ]

Som svar på deres anmodning angående estimerte kostnader for medisinsk dokumentasjon/legeundersøkelse, opplyser vi om at estimerte kostnader er *

[ PRIM ] {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Svar på anmodning om legeundersøkelse/medisinsk rapport [ SED ]

Som svar på deres anmodning om medisinsk dokumentasjon opplyser vi om at denne *

[ ENUM ] {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$error}} {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$warning}}

Grunn til å ikke gjennomføre medisinsk undersøkelse

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$warning}}

Fyll ut hvis «Grunn til å ikke gjennomføre medisinsk undersøkelse» = «Annen» [ SED ]

Annen grunn

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Svar på anmodning om medisinsk dokumentasjon [ SED ]

Som svar på deres anmodning om medisinsk dokumentasjon vedlegger vi dette. *

[ ENUM ] {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$warning}}

Grunner til å ikke sende etterspurt medisinsk dokumentasjon

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

Melding om medisinsk informasjon [ SED ]

Vennligst se vedlagt: *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindAttached.$$error}} {{metaSection.pleaseFindAttached.$$warning}}

Annen medisinsk informasjon

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalInformation.$$error}} {{metaSection.otherMedicalInformation.$$warning}}

Ytterligere informasjon [ SED ]

Ytterligere informasjon

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H121 - Melding om medisinsk informasjon / Svar på forespørsel om medisinsk informasjon Artiklene 21, 34, 36(3), 82 i forordning (EF) nr. 883/2004 og artiklene 27(5)(6)(10),28 (3)(5), 33(1), 87(1)(2)(4) i forordning (EF) nr. 987/2009

H121 - Melding om medisinsk informasjon / Svar på forespørsel om medisinsk informasjon
Artiklene 21, 34, 36(3), 82 i forordning (EF) nr. 883/2004 og artiklene 27(5)(6)(10),28 (3)(5), 33(1), 87(1)(2)(4) i forordning (EF) nr. 987/2009