Kennisgeving van medische informatie / Antwoord op verzoek om medische informatie

H121 - Kennisgeving van medische informatie / Antwoord op verzoek om medische informatie
Artikel 21, 34, 36, lid 3, en 82 van Verordening (EG) nr. 883/2004; artikel 27, lid 5, 6 en 10, 28, lid 3 en 5, 33, lid 1, en 87, lid 1, 2 en 4, van Verordening (EG) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persoon * [ SED ]

Identificatie persoon * [ CC ]

Achternaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Voornaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Geboortedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Geslacht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Achternaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN van de persoon bij elk orgaan [ CC ]

Persoonlijk(e) identificatienummer(s) * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Persoonlijk identificatienummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Orgaan [ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Persoonlijk(e) identificatienummer(s)

Indien niet voor elke instantie PIN is vermeld, invullen a.u.b. [ CC ]

Geboorteplaats [ CC ]

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Familienaam vader bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam vader

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Achternaam moeder bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam moeder

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Aanvullende informatie betreffende de persoon [ SED ]

Nationaliteit

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Vroegere achternaam/-namen

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Vroegere voornaam

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Antwoord op verzoek om geschatte kosten van medisch bewijsstuk/onderzoek [ SED ]

Antwoord op verzoek om medisch onderzoek/rapport [ SED ]

Antwoord op uw verzoek om medische bewijsstuk(ken) [ SED ]

Kennisgeving van medische informatie [ SED ]

Antwoord op verzoek om geschatte kosten van medisch bewijsstuk/onderzoek [ SED ]

In antwoord op uw verzoek om de geschatte kosten van het medische bewijsstuk/onderzoek delen wij u de volgende geschatte kosten mee/mee dat deze kosten worden geschat op: *

[ PRIM ] {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Munteenheid *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Antwoord op verzoek om medisch onderzoek/rapport [ SED ]

In antwoord op uw verzoek betreffende het medisch onderzoek, delen wij u mee dat het *

[ ENUM ] {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$error}} {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$warning}}

Reden om het medisch onderzoek niet uit te voeren

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Reden om het medisch onderzoek niet uit te voeren" = "Andere": [ SED ]

Andere reden

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Antwoord op uw verzoek om medische bewijsstuk(ken) [ SED ]

In antwoord op uw verzoek om medische bewijsstukken, voegen wij het gevraagde medische bewijs toe. *

[ ENUM ] {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$warning}}

Reden voor het niet verzenden van het gevraagde medisch bewijsstuk

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

Kennisgeving van medische informatie [ SED ]

Bijlagen: *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindAttached.$$error}} {{metaSection.pleaseFindAttached.$$warning}}

Overige medische informatie

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalInformation.$$error}} {{metaSection.otherMedicalInformation.$$warning}}

Aanvullende informatie [ SED ]

Aanvullende informatie

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H121 - Kennisgeving van medische informatie / Antwoord op verzoek om medische informatie Artikel 21, 34, 36, lid 3, en 82 van Verordening (EG) nr. 883/2004; artikel 27, lid 5, 6 en 10, 28, lid 3 en 5, 33, lid 1, en 87, lid 1, 2 en 4, van Verordening (EG) nr. 987/2009

H121 - Kennisgeving van medische informatie / Antwoord op verzoek om medische informatie
Artikel 21, 34, 36, lid 3, en 82 van Verordening (EG) nr. 883/2004; artikel 27, lid 5, 6 en 10, 28, lid 3 en 5, 33, lid 1, en 87, lid 1, 2 en 4, van Verordening (EG) nr. 987/2009