Paziņojums par medicīnisku informāciju/Atbilde uz pieprasījumu par medicīnisku informāciju

H121 - Paziņojums par medicīnisku informāciju/Atbilde uz pieprasījumu par medicīnisku informāciju
Regulas (EK) Nr. 883/2004 21. un 34. pants, 36. panta 3. punkts un 82. pants; Regulas (EK) Nr. 987/2009 27. panta 5., 6. un 10. punkts, 28. panta 3. un 5. punkts, 33. panta 1. punkts un 87. panta 1., 2. un 4. punkts

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persona * [ SED ]

Personas dati * [ CC ]

Uzvārds(-i) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Vārds(-i) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Dzimšanas datums *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Dzimums *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Dzimtais vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs katrā iestādē [ CC ]

Personas identifikācijas numurs(-i) * [ CC ]

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Nozare

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Iestāde [ CC ]

Iestādes identifikācijas numurs *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Iestādes nosaukums *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs(-i)

Ja nevienai iestādei nav iesniegts PIN, norādiet to [ CC ]

Dzimšanas vieta [ CC ]

Pilsēta *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Reģions

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tēva dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Tēva vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Mātes dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Mātes vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Papildu informācija par personu [ SED ]

Valstspiederība

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Iepriekšējais(-ie) uzvārds(-i)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Iepriekšējais vārds

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Atbilde uz pieprasījumu par medicīnisko pierādījumu/pārbaudes paredzamajām izmaksām [ SED ]

Atbilde uz medicīniskās pārbaudes/ziņojuma pieprasījumu [ SED ]

Atbilde uz medicīnisko pierādījumu pieprasījumu [ SED ]

Paziņojums par medicīnisku informāciju [ SED ]

Atbilde uz pieprasījumu par medicīnisko pierādījumu/pārbaudes paredzamajām izmaksām [ SED ]

Atbildot uz Jūsu pieprasījumu par paredzamajām izmaksām par medicīniskajiem pierādījumiem/veselības pārbaudi, mēs informējam, ka paredzamās izmaksas ir *

[ PRIM ] {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Valūta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Atbilde uz medicīniskās pārbaudes/ziņojuma pieprasījumu [ SED ]

Atbildot uz Jūsu pieprasījumu par veselības pārbaudi, mēs informējam, ka tā *

[ ENUM ] {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$error}} {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$warning}}

Iemesls, kādēļ netika veikta medicīnas pārbaude

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$warning}}

Aizpildīt šo, ja “Medicīniskās pārbaudes neveikšanas iemesls” = “Cits”: [ SED ]

Cits iemesls

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Atbilde uz medicīnisko pierādījumu pieprasījumu [ SED ]

Atbildot uz Jūsu pieprasījumu par medicīniskajiem pierādījumiem, pievienojām pieprasītos medicīniskos pierādījumus. *

[ ENUM ] {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$warning}}

Iemesli, kādēļ netiek nosūtīti pieprasītie medicīniskie pierādījumi

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

Paziņojums par medicīnisku informāciju [ SED ]

Pievienoti: *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindAttached.$$error}} {{metaSection.pleaseFindAttached.$$warning}}

Cita medicīniska informācija

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalInformation.$$error}} {{metaSection.otherMedicalInformation.$$warning}}

Papildu informācija [ SED ]

Papildu informācija

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}