Pranešimas apie medicininę informaciją/ Atsakymas į prašymą pateikti medicininę informaciją

H121 - Pranešimas apie medicininę informaciją/ Atsakymas į prašymą pateikti medicininę informaciją
Reglamento (EB) Nr. 883/2004 21 straipsnis, 34 straipsnis, 36 straipsnio 3 dalis ir 82 straipsnis, Reglamento (EB) Nr. 987/2009 27 straipsnio 5, 6 ir 10 dalys, 28 straipsnio 3 ir 5 dalys, 33 straipsnio 1 dalis, 87 straipsnio 1, 2 ir 4 dalys.

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Asmuo * [ SED ]

Asmens tapatybės duomenys * [ CC ]

Pavardė (-ės) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Vardas (-ai) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Gimimo data *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Lytis *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Pavardė (-ės) (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Vardas (-ai) gimus

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Asmens PIN kiekvienoje įstaigoje [ CC ]

Asmens identifikavimo numeris (-iai) * [ CC ]

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektorius

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Įstaiga [ CC ]

Įstaigos identifikavimo numeris *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Įstaigos pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai)

Jei PIN nepateiktas kiekvienai įstaigai, pateikite [ CC ]

Gimimo vieta [ CC ]

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tėvo pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Tėvo vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Motinos pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Motinos vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Papildoma informacija apie asmenį [ SED ]

Pilietybė

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Ankstesnė (-ės) pavardė (-ės)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Ankstesnis (-i) vardas (-ai)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Atsakymas į prašymą pateikti apskaičiuotas medicininių įrodymų / sveikatos patikrinimo išlaidas [ SED ]

Atsakymas į prašymą atlikti sveikatos patikrinimą /pateikti sveikatos patikrinimo ataskaitą [ SED ]

Atsakymas į prašymą pateikti medicininius įrodymus [ SED ]

Pranešimas apie medicininę informaciją [ SED ]

Atsakymas į prašymą pateikti apskaičiuotas medicininių įrodymų / sveikatos patikrinimo išlaidas [ SED ]

Atsakydami į jūsų prašymą dėl apskaičiuotų medicininių įrodymų / sveikatos patikrinimo išlaidų, pranešame, kad apskaičiuotos išlaidos sudaro *

[ PRIM ] {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Valiuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Atsakymas į prašymą atlikti sveikatos patikrinimą /pateikti sveikatos patikrinimo ataskaitą [ SED ]

Atsakydami į jūsų prašymą dėl sveikatos patikrinimo, pranešame, kad *

[ ENUM ] {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$error}} {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$warning}}

Sveikatos patikrinimo neatlikimo priežastis

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$warning}}

Jei punkte „Sveikatos patikrinimo neatlikimo priežastis“ pažymėjote „Kita“, toliau įrašykite: [ SED ]

Kita priežastis

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Atsakymas į prašymą pateikti medicininius įrodymus [ SED ]

Atsakydami į jūsų prašymą dėl medicininių įrodymų, pridedame prašomus medicininius įrodymus. *

[ ENUM ] {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$warning}}

Prašomų medicininių įrodymų neišsiuntimo priežastys

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

Pranešimas apie medicininę informaciją [ SED ]

Pridedama: *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindAttached.$$error}} {{metaSection.pleaseFindAttached.$$warning}}

Kita medicininė informacija

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalInformation.$$error}} {{metaSection.otherMedicalInformation.$$warning}}

Papildoma informacija [ SED ]

Papildoma informacija

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}