Obavijest o medicinskim podacima/Odgovor na zahtjev za medicinskim podacima

H121 - Obavijest o medicinskim podacima/Odgovor na zahtjev za medicinskim podacima
Članak 21., članak 34., članak 36. stavak 3., članak 82. Uredbe (EZ) br. 883/2004; članak 27. stavci 5., 6. i 10., članak 28. stavci 3. i 5., članak 33. stavak 1., članak 87. stavci 1., 2. i 4. Uredbe (EZ) br. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SED ]

Identifikacija osobe * [ CC ]

Prezime/prezimena *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Ime/imena *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum rođenja *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Spol *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Prezime/prezimena u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Ime/imena u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

OIB osobe u svakoj ustanovi [ CC ]

Osobni identifikacijski broj(evi) * [ CC ]

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobni identifikacijski broj (OIB) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Ustanova [ CC ]

Identifikacijska oznaka ustanove *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naziv ustanove *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobni identifikacijski broj(evi)

Ako OIB nije naveden za svaku ustanovu, navedite [ CC ]

Mjesto rođenja [ CC ]

Grad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Očevo prezime u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Očevo ime

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Majčino prezime u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Ime majke

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatni podaci o osobi [ SED ]

Državljanstvo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Ranije korišteno prezime/prezimena

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Ranije korišteno ime

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Odgovor na zahtjev za procjenu troškova medicinske dokumentacije/liječničkog pregleda [ SED ]

Odgovor na zahtjev za medicinskom dokumentacijom/liječničkim pregledom [ SED ]

Odgovor za zahtjev za medicinskom dokumentacijom [ SED ]

Obavijest o medicinskim podacima [ SED ]

Odgovor na zahtjev za procjenom troškova medicinske dokumenacije/liječničkog pregleda [ SED ]

Kao odgovor na vaš zahtjev u vezi s procijenjenim troškovima medicinskih dokaza/pregleda obavještavamo vas da procijenjeni troškovi iznose *

[ PRIM ] {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Odgovor za zahtjev za liječničkim pregledom/liječničkim nalazom i mišljenjem [ SED ]

Kao odgovor na vaš zahtjev u vezi s liječničkim pregledom obavještavamo vas da *

[ ENUM ] {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$error}} {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$warning}}

Razlog za neobavljanje liječničkog pregleda

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$warning}}

Ispunite sljedeće ako je „Razlog za neobavljanje liječničkog pregleda” = „Ostalo”: [ SED ]

Drugi razlog

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Odgovor na zahtjev za medicinskom dokumentacijom [ SED ]

Kao odgovor na vaš zahtjev za dostavu medicinskih dokaza prilažemo tražene medicinske dokaze. *

[ ENUM ] {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$warning}}

Razlozi za nedostavljanje medicinskih dokaza

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

Obavijest o medicinskim podacima [ SED ]

Molimo nađite u prilogu: *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindAttached.$$error}} {{metaSection.pleaseFindAttached.$$warning}}

Drugi medicinski podaci:

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalInformation.$$error}} {{metaSection.otherMedicalInformation.$$warning}}

Dodatni podaci [ SED ]

Dodatni podaci

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}