Lääketieteellistä tietoa koskeva ilmoitus / Vastaus lääketieteellistä tietoa koskevaan pyyntöön

H121 - Lääketieteellistä tietoa koskeva ilmoitus / Vastaus lääketieteellistä tietoa koskevaan pyyntöön
Asetuksen (EY) N:o 883/2004 21 artikla, 34 artikla, 36 artiklan 3 kohta, 82 artikla; Asetuksen (EY) N:o 987/2009 27 artiklan 5, 6 ja 10 kohta, 28 artiklan 3 ja 5 kohta, 33 artiklan 1 kohta, 87 artiklan 1, 2 ja 4 kohta

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Henkilö * [ SED ]

Henkilöä koskevat tiedot * [ CC ]

Sukunimi/-nimet *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Etunimi/-nimet *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Syntymäaika *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sukupuoli *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Sukunimi/-nimet syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Etunimi/-nimet syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Henkilön henkilötunnus kussakin laitoksessa [ CC ]

Henkilötunnus/-tunnukset * [ CC ]

Maa *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Henkilötunnus (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektori

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Laitos [ CC ]

Laitoksen tunnus *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Laitoksen nimi *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Henkilötunnus/-tunnukset

Jos kaikkia laitosten käyttämiä henkilötunnuksia (PIN) ei ole annettu, ilmoitetaan seuraavat tiedot [ CC ]

Syntymäpaikka [ CC ]

Postitoimipaikka *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Alue

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Maa *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Isän sukunimi syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Isän etunimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Äidin sukunimi syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Äidin etunimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Lisätiedot henkilöstä [ SED ]

Kansalaisuus

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Entinen sukunimi/-nimet

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Entinen etunimi

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Vastaus lääketieteellisen näytön/lääkärintarkastuksen arvioituja kustannuksia koskevaan pyyntöön [ SED ]

Vastaus lääkärintarkastusta/-lausuntoa koskevaan pyyntöön [ SED ]

Vastaus lääketieteellistä todistusta koskevaan pyyntöön [ SED ]

Lääketieteellistä tietoa koskeva ilmoitus [ SED ]

Vastaus lääketieteellisen näytön/lääkärintarkastuksen arvioituja kustannuksia koskevaan pyyntöön [ SED ]

Vastauksena lääketieteellisen näytön/lääkärintarkastuksen arvioituja kustannuksia koskevaan pyyntöön ilmoitamme, että arvioidut kustannukset ovat seuraavat *

[ PRIM ] {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Valuutta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Vastaus lääkärintarkastusta/-lausuntoa koskevaan pyyntöön [ SED ]

Vastauksena lääkärintarkastusta koskevaan pyyntöön ilmoitamme seuraavaa *

[ ENUM ] {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$error}} {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$warning}}

Lääkärintarkastuksen suorittamatta jättämisen syy

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$warning}}

Täytetään seuraava kohta, jos ”Lääkärintarkastuksen suorittamatta jättämisen syy” = ”Muu”: [ SED ]

Muu syy

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Vastaus lääketieteellistä todistusta koskevaan pyyntöön [ SED ]

Vastauksena lääketieteellistä näyttöä koskevaan pyyntöön lähetämme pyytämänne lääketieteellisen näytön liitteenä *

[ ENUM ] {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$warning}}

Syyt sille, että pyydettyä lääketieteellistä näyttöä ei toimiteta

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

Lääketieteellistä tietoa koskeva ilmoitus [ SED ]

Liiteenä *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindAttached.$$error}} {{metaSection.pleaseFindAttached.$$warning}}

Muu lääketieteellinen tieto

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalInformation.$$error}} {{metaSection.otherMedicalInformation.$$warning}}

Lisätiedot [ SED ]

Lisätiedot

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}