Κοινοποίηση ιατρικών πληροφοριών/ Απάντηση σε αίτημα για ιατρικές πληροφορίες

H121 - Κοινοποίηση ιατρικών πληροφοριών/ Απάντηση σε αίτημα για ιατρικές πληροφορίες
Άρθρο 21, άρθρο 34, άρθρο 36 παράγραφος 3, άρθρο 82 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 883/2004· άρθρο 27 παράγραφοι 5, 6 και 10, άρθρο 28 παράγραφοι 3 και 5, άρθρο 33 παράγραφος 1, άρθρο 87 παράγραφοι 1, 2 και 4 του κανονισμού (ΕΚ) αριθ. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Πρόσωπο * [ SED ]

Αναγνώριση προσώπου * [ CC ]

Επώνυμο(-α) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Όνομα(-τα) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Ημερομηνία γέννησης *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Φύλο *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Επώνυμο(-α) κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα(-τα) κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

ΡΙΝ του προσώπου σε κάθε φορέα [ CC ]

Προσωπικός(οί) Αριθμός(οί) Αναγνώρισης * [ CC ]

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Τομέας

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Φορέας [ CC ]

Αριθ. μητρώου του φορέα *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Ονομασία φορέα *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Προσωπικός(οί) Αριθμός(οί) Αναγνώρισης

Αν δεν αναφέρεται το PIN του κάθε φορέα, να υποβληθούν τα σχετικά στοιχεία [ CC ]

Τόπος γέννησης [ CC ]

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα πατρός

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα μητρός

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο [ SED ]

Ιθαγένεια

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Προηγούμενο(-α) επώνυμο(-α)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Προηγούμενο όνομα

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Απάντηση σε αίτηση σχετικά με το εκτιμώμενο κόστος των ιατρικών στοιχείων/της εξέτασης [ SED ]

Απάντηση σε αίτηση για ιατρική εξέταση/έκθεση [ SED ]

Απάντηση σε αίτηση για ιατρικά στοιχεία [ SED ]

Κοινοποίηση ιατρικών πληροφοριών [ SED ]

Απάντηση σε αίτηση σχετικά με το εκτιμώμενο κόστος των ιατρικών στοιχείων/της εξέτασης [ SED ]

Σε απάντηση στην αίτησή σας σχετικά με το εκτιμώμενο κόστος των ιατρικών αποδεικτικών στοιχείων/της εξέτασης, σας ενημερώνουμε ότι το εκτιμώμενο κόστος είναι *

[ PRIM ] {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Νόμισμα *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Απάντηση σε αίτηση για ιατρική εξέταση/έκθεση [ SED ]

Σε απάντηση στην αίτησή σας σχετικά με την ιατρική εξέταση, σας ενημερώνουμε ότι *

[ ENUM ] {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$error}} {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$warning}}

Λόγος μη διενέργειας της ιατρικής εξέτασης

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$warning}}

Συμπληρώστε τα ακόλουθα εάν «Λόγος μη διενέργειας της ιατρικής εξέτασης» = «Άλλο»: [ SED ]

Άλλος λόγος

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Απάντηση σε αίτηση για ιατρικά στοιχεία [ SED ]

Σε απάντηση στην αίτησή σας σχετικά με τα ιατρικά αποδεικτικά στοιχεία, επισυνάπτουμε τα αιτούμενα ιατρικά στοιχεία. *

[ ENUM ] {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$warning}}

Λόγοι μη διαβίβασης των αιτούμενων ιατρικών αποδεικτικών στοιχείων

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

Κοινοποίηση ιατρικών πληροφοριών [ SED ]

Επισυνάπτονται: *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindAttached.$$error}} {{metaSection.pleaseFindAttached.$$warning}}

Λοιπές ιατρικές πληροφορίες

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalInformation.$$error}} {{metaSection.otherMedicalInformation.$$warning}}

Συμπληρωματικές πληροφορίες [ SED ]

Συμπληρωματικές πληροφορίες

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}