Oznámení zdravotnických informací/Odpověď na žádost o zdravotnické informace

H121 - Oznámení zdravotnických informací/Odpověď na žádost o zdravotnické informace
Články 21, 34, čl. 36 odst. 3 a článek 82 nařízení (ES) č. 883/2004; čl. 27 odst. 5, 6 a 10, čl. 28 odst. 3 a 5, čl. 33 odst. 1, čl. 87 odst. 1, 2 a 4 nařízení (ES) č. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SED ]

Identifikace osoby * [ CC ]

Příjmení *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Jméno/jména *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum narození *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlaví *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné/á příjmení

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno/jména při narození

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby u každé instituce [ CC ]

Osobní identifikační číslo (čísla) * [ CC ]

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituce [ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (čísla)

Není-li pro každou instituci uveden PIN, uveďte prosím [ CC ]

Místo narození [ CC ]

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné příjmení otce

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno otce

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné příjmení matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Další informace o osobě [ SED ]

Státní příslušnost

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Dřívější příjmení

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Dřívější jméno

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Odpověď na žádost o informaci o odhadovaných nákladech na zdravotní dokumentaci/lékařské vyšetření [ SED ]

Odpověď na žádost o lékařské vyšetření/lékařskou zprávu [ SED ]

Odpověď na žádost o zdravotní dokumentaci [ SED ]

Oznámení zdravotnických informací [ SED ]

Odpověď na žádost o informaci o odhadovaných nákladech na zdravotní dokumentaci/lékařské vyšetření [ SED ]

V odpovědi na Vaši žádost týkající se odhadovaných nákladů na zdravotní dokumentaci/lékařské vyšetření informujeme, že odhadované náklady činí *

[ PRIM ] {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Měna *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Odpověď na žádost o lékařské vyšetření/lékařskou zprávu [ SED ]

V odpovědi na Vaši žádost týkající se lékařského vyšetření vás informujeme, že *

[ ENUM ] {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$error}} {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$warning}}

Důvod neprovedení lékařského vyšetření

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$warning}}

Prosím vyplňte následující, jestliže „Důvod neprovedení lékařského vyšetření“ = „Jiný“: [ SED ]

Jiný důvod

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Odpověď na žádost o zdravotní dokumentaci [ SED ]

V odpovědi na Vaši žádost o zdravotní dokumentaci požadovanou zdravotní dokumentaci přikládáme. *

[ ENUM ] {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$warning}}

Důvody pro neodeslání požadované zdravotní dokumentace

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

Oznámení zdravotnických informací [ SED ]

V příloze naleznete: *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindAttached.$$error}} {{metaSection.pleaseFindAttached.$$warning}}

Další zdravotnické informace

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalInformation.$$error}} {{metaSection.otherMedicalInformation.$$warning}}

Další informace [ SED ]

Další informace

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H121 - Oznámení zdravotnických informací/Odpověď na žádost o zdravotnické informace Články 21, 34, čl. 36 odst. 3 a článek 82 nařízení (ES) č. 883/2004; čl. 27 odst. 5, 6 a 10, čl. 28 odst. 3 a 5, čl. 33 odst. 1, čl. 87 odst. 1, 2 a 4 nařízení (ES) č. 987/2009

H121 - Oznámení zdravotnických informací/Odpověď na žádost o zdravotnické informace
Články 21, 34, čl. 36 odst. 3 a článek 82 nařízení (ES) č. 883/2004; čl. 27 odst. 5, 6 a 10, čl. 28 odst. 3 a 5, čl. 33 odst. 1, čl. 87 odst. 1, 2 a 4 nařízení (ES) č. 987/2009