Уведомление за медицинска информация/ Отговор на искането за медицинска информация

H121 - Уведомление за медицинска информация/ Отговор на искането за медицинска информация
Членове 21 и 34, член 36, параграф 3 и член 82 от Регламент (ЕО) № 883/2004; Член 27, параграфи 5, 6 и 10, член 28, параграфи 3 и 5, член 33, параграф 1 и член 87, параграфи 1, 2 и 4 от Регламент (ЕО) № 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Лице * [ SED ]

Идентификация на лицето * [ CC ]

Фамилно(и) име(на) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Собствено(и) име(на) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Дата на раждане *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Пол *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Фамилно(и) име(на) по рождение

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Собствен(о) име(на) по рождение

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN на лицето във всяка институция [ CC ]

Личен(ни) идентификационен(ни) номер(а) * [ CC ]

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Личен идентификационен номер (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Сектор

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Институция [ CC ]

Идентификационен номер на институцията *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Наименование на институцията *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Личен(ни) идентификационен(ни) номер(а)

Ако не е предоставен PIN за всяка институция, моля да предоставите [ CC ]

Място на раждане [ CC ]

Град *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Регион

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Фамилно име на бащата по рождение

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Собствено име на бащата

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Фамилно име на майката по рождение

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Собствено име на майката

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Допълнителна информация за лицето [ SED ]

Гражданство

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Предишно(и) фамилно(и) име(на)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Предишно собствено име

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Отговор на искане за прогнозни разходи за медицинско доказателство/преглед [ SED ]

Отговор на искане за медицински преглед/доклад [ SED ]

Отговор на искането за медицинско(а) доказателство [ SED ]

Уведомление за медицинска информация [ SED ]

Отговор на искане за очаквани разходи за медицинско доказателство/преглед [ SED ]

В отговор на искането Ви за очакваните разходи за медицинско доказателство/медицински преглед Ви уведомяваме, че очакваните разходи са *

[ PRIM ] {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.replyForEstimatedCostsForMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Валута *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Отговор на искането за медицински преглед/доклад [ SED ]

В отговор на искането Ви по отношение на медицинския преглед Ви уведомяваме, че той *

[ ENUM ] {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$error}} {{metaSection.inReplyRequestConcerningMedicalExaminationInformIt.$$warning}}

Основание да не се извърши медицинският преглед

[ ENUM ] {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.reasonForNotCarryingOutMedicalExamination.$$warning}}

Моля, попълнете следните данни, ако „Основание да не се извърши медицинският преглед“ = „Друго“: [ SED ]

Друго основание

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Отговор на искането за медицинско доказателство [ SED ]

В отговор на искането Ви по отношение на медицинското доказателство приложихме исканото медицинско доказателство. *

[ ENUM ] {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$error}} {{metaSection.replyAttachedRequestedMedicalEvidenceIndicator.$$warning}}

Основания за неизпращане на поисканото медицинско доказателство

[ CDT ] {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.reasonsForNotSendingRequestedMedicalEvidence.$$warning}}

Уведомление за медицинска информация [ SED ]

Приложено Ви изпращаме: *

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseFindAttached.$$error}} {{metaSection.pleaseFindAttached.$$warning}}

Друга медицинска информация

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalInformation.$$error}} {{metaSection.otherMedicalInformation.$$warning}}

Допълнителна информация [ SED ]

Допълнителна информация

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}