Begäran om medicinsk information

H120 - Begäran om medicinsk information
Förordning (EG) nr 883/2004

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Person * [ SED ]

Personuppgifter * [ CC ]

Efternamn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Förnamn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Födelsedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kön *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Förnamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personens PIN i varje institution [ CC ]

Personligt identifieringsnummer * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personliga identifieringsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution [ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personligt identifieringsnummer

Om PIN inte angetts för varje institution, fyll i följande [ CC ]

Födelseort [ CC ]

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderns efternamn vid födelsen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderns förnamn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Kompletterande uppgifter om personen [ SED ]

Medborgarskap

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidigare efternamn

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidigare förnamn

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adress [ CC ]

Gatuadress

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Byggnadens namn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personens kontaktuppgifter [ CC ]

Telefonnummer [ CC ]

Typ

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Nummer *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefonnummer

E-postadresser [ CC ]

E-postadress [ CC ]

E-postadress

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-postadress

Förmånen avsåg * [ SED ]

Typ av förmån för vilken medicinsk information begärs *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Typ av begäran * [ SED ]

Vi ber er att *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Lämna

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Var vänlig och fyll i följande om "Lämna" = "Annat läkarintyg": [ SED ]

Annat läkarintyg

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Beskrivning (särskilda krav som ska följas och punkter som ska tas upp) av den begärda läkarundersökningen

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Berörd period * [ SED ]

Det läkarintyg eller den läkarundersökning som begärts gäller perioden för arbetsoförmåga * [ CC ]

Startdatum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Vi går med på att täcka kostnaderna för läkarintyg/läkarundersökning *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Frågor enbart för familjeförmåner [ SED ]

Begärda uppgifter *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Kompletterande uppgifter till läkarutlåtandet

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Frågor enbart för AWOD [ SED ]

Fyll bara i följande avsnitt om begäran gäller ett olycksfall i arbetet eller en arbetssjukdom: [ SED ]

Denna SED gäller *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kod för olycksfall/sjukdom

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Kodsystem för olycksfall/sjukdomar

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Följderna av olycksfallet/typ av sjukdom eller kort beskrivning av sjukdomen

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Personens status

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Fyll i följande om "Personens status" = "Annan" [ SED ]

Personens status (om "Annan")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Arbetsgivare * [ CC ]

Namn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

identifikationsnummer [ CC ]

Identifieringsnummer [ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Typ *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifieringsnummer

Adress [ CC ]

Gatuadress

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Byggnadens namn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Kompletterande uppgifter [ SED ]

Kompletterande uppgifter

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Begäran om medicinsk information Förordning (EG) nr 883/2004

H120 - Begäran om medicinsk information
Förordning (EG) nr 883/2004