Zahteva za zdravstvene informacije

H120 - Zahteva za zdravstvene informacije
Uredba (EGS) št. 883/04

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Oseba * [ SED ]

Identifikacija osebe * [ CC ]

Priimek/priimki *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Ime/imena *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum rojstva *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Spol *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Priimek/priimki ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Ime/imena ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osebe pri posameznem nosilcu [ CC ]

Osebna identifikacijska številka/številke * [ CC ]

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osebna identifikacijska številka (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Področje

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Nosilec [ CC ]

Identifikacijska številka nosilca *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Ime nosilca *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osebna identifikacijska številka/številke

Če PIN za posameznega nosilca ni naveden, ga navedite [ CC ]

Kraj rojstva [ CC ]

Kraj *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Očetov priimek ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Očetovo ime

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Materin priimek ob rojstvu

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Materino ime

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatne informacije o osebi [ SED ]

Državljanstvo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Prejšnji priimek/priimki

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Prejšnje ime/imena

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Naslov [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Stavba

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Kraj *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštna številka

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Kontaktni podatki o osebi [ CC ]

Telefonske številke [ CC ]

Telefonska številka [ CC ]

Vrsta

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Številka *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefonska številka

Elektronski naslovi [ CC ]

Elektronski naslov [ CC ]

Elektronski naslov

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

Elektronski naslov

Zadevna dajatev * [ SED ]

Vrsta dajatve, v zvezi s katero se zahtevajo zdravstvene informacije *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Vrsta zahtevka * [ SED ]

Prosimo vas, da *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Predložite

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Izpolnite naslednje, če je izbrana možnost „Predložite“ = „Druga zdravniška dokazila“ : [ SED ]

Druga zdravniška dokazila

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Opis (posebne zahteve, ki jih je treba upoštevati, in elementi, ki jih je treba zajeti) zahtevanega zdravniškega pregleda

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Zadevno obdobje * [ SED ]

Zahtevano zdravniško dokazilo/pregled se nanaša na obdobje nezmožnosti za delo * [ CC ]

Datum od *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Datum do *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Strinjamo se s plačilom stroškov zdravniških dokazil/pregleda *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Vprašanja samo za družinske dajatve [ SED ]

Zahtevane informacije *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Dodatne informacije k zdravniškemu poročilu

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Vprašanja samo za NDPB [ SED ]

Naslednji oddelek izpolnite le, če se zahtevek nanaša na nesreče pri delu ali poklicne bolezni: [ SED ]

Ta SED se nanaša na *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Oznaka nesreče/bolezni

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Sistem označevanja nesreč/bolezni

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Posledice nesreče/vrsta ali kratek opis bolezni

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Status osebe

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Izpolnite naslednje, če je izbrana možnost „Status osebe“ = „Drugo“ : [ SED ]

Status osebe (če je označeno okence „Drugo“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Delodajalec * [ CC ]

Ime *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikacijske številke [ CC ]

Identifikacijska številka [ CC ]

Številka *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Vrsta *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikacijska številka

Naslov [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Stavba

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Kraj *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštna številka

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Dodatne informacije [ SED ]

Dodatne informacije

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Zahteva za zdravstvene informacije Uredba (EGS) št. 883/04

H120 - Zahteva za zdravstvene informacije
Uredba (EGS) št. 883/04