Žiadosť o lekárske informácie

H120 - Žiadosť o lekárske informácie
nariadenie (EHS) č. 883/04

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SED ]

Identifikácia osoby * [ CC ]

Priezvisko(-á) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Meno(-á) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Dátum narodenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlavie *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné priezvisko(-á)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Meno(-á)

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby v každej inštitúcii [ CC ]

Osobné identifikačné číslo(-a) * [ CC ]

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobné identifikačné číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Inštitúcia [ CC ]

Identifikácia inštitúcie *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Názov inštitúcie *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobné identifikačné číslo(-a)

Ak nie je pre každú inštitúciu zadaný PIN, zadajte [ CC ]

Miesto narodenia [ CC ]

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné priezvisko otca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Meno otca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné priezvisko matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Meno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Doplňujúce informácie o osobe [ SED ]

Štátna príslušnosť

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Predchádzajúce priezvisko(-á)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Prechádzajúce meno(-á)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresa [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Názov budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštové smerovacie číslo

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Kontaktné informácie o osobe [ CC ]

Telefónne čísla [ CC ]

Telefónne číslo [ CC ]

Druh

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Číslo *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefónne číslo

E-mailové adresy [ CC ]

E-mailová adresa [ CC ]

E-mailová adresa

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-mailová adresa

Príslušná dávka * [ SED ]

Druh dávky, v súvislosti s ktorou sa vyžadujú lekárske informácie *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Povaha žiadosti * [ SED ]

Žiadame vás o *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Uveďte

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Vyplňte nasledujúce údaje, ak „Uveďte“ = „Iná lekárska správa“: [ SED ]

Iné dôkazy o zdravotnom stave

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Opis (osobitné požiadavky, ktoré sa musia splniť, a požadované prvky) požadovanej lekárskej prehliadky

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Príslušné obdobie * [ SED ]

Požadovaný dôkaz o zdravotnom stave/prehliadka, sa týka obdobia pracovnej neschopnosti * [ CC ]

Dátum začiatku *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Dátum ukončenia *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Súhlasíme s uhradením nákladov na dôkazy zdravotnom stave/prehliadku *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Otázky týkajúce sa len rodinných dávok [ SED ]

Požadované informácie *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Dodatočné informácie k lekárskej správe

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Otázky týkajúce sa len pracovných úrazov a chorôb z povolania [ SED ]

Vyplňte nasledujúce údaje, len ak sa žiadosť týka pracovného úrazu alebo choroby z povolania: [ SED ]

Tento štruktúrovaný elektronický dokument sa týka *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Dátum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kód úrazu/choroby

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Systém kódovania úrazu/choroby

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Dôsledky úrazu/druh alebo krátky opis choroby

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Status osoby

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Vyplňte nasledujúce údaje, ak „Status osoby“ = „Iné“: [ SED ]

Status osoby (ak ste zvolili možnosť „iné“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Zamestnávateľ * [ CC ]

Názov/Meno *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikačné čísla [ CC ]

Identifikačné číslo [ CC ]

Číslo *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Druh *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikačné číslo

Adresa [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Názov budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Mesto *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštové smerovacie číslo

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Okres

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Štát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Doplňujúce informácie [ SED ]

Doplňujúce informácie

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Žiadosť o lekárske informácie nariadenie (EHS) č. 883/04

H120 - Žiadosť o lekárske informácie
nariadenie (EHS) č. 883/04