Cerere de informații medicale

H120 - Cerere de informații medicale
Regulamentul (CEE) nr. 883/04

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persoană * [ SED ]

Identificarea persoanei * [ CC ]

Nume de familie *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Prenume *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data nașterii *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sexul *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nume de familie la naștere

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Prenume la naștere

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN-ul persoanei în fiecare instituție [ CC ]

Numărul (numere) personal(e) de identificare * [ CC ]

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numărul personal de identificare (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituția [ CC ]

Numărul de identificare al instituției *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Denumirea instituției *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numărul (numere) personal(e) de identificare

În cazul în care PIN-ul nu este furnizat de fiecare instituție, vă rugăm să îl furnizați [ CC ]

Locul nașterii [ CC ]

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Numele de familie al tatălui la naștere

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prenumele tatălui

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Numele de familie al mamei la naștere

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Prenumele mamei

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Informații suplimentare privind persoana [ SED ]

Cetățenie

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Nume de familie anterioare

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Prenume anterioare

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresă [ CC ]

Strada

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Numele clădirii

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Cod poștal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Datele de contact ale persoanei [ CC ]

Numere de telefon [ CC ]

Număr de telefon [ CC ]

Tip

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Număr *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Număr de telefon

Adrese de e-mail [ CC ]

Adresa de e-mail [ CC ]

Adresa de e-mail

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

Adresa de e-mail

Prestația în cauză * [ SED ]

Tipul prestației cu privire la care se solicită informații medicale *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Natura cererii * [ SED ]

Vă rugăm să *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Vă rugăm să furnizați

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Vă rugăm să completați următoarele dacă „Vă rugăm să furnizați” = „Alte probe medicale”: [ SED ]

Alte probe medicale

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Descrierea examenului medical solicitat (cerințe speciale care trebuie respectate și punctele care trebuie acoperite)

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Perioada vizată * [ SED ]

Probele/controlul medical solicitat se referă la perioada de incapacitate de muncă * [ CC ]

Data de începere *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data de încheiere *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Suntem de acord să acoperim costurile asistenței/examinării medicale *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Întrebări doar despre prestații familiale [ SED ]

Informații solicitate *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Informații suplimentare la raportul medical

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Întrebări doar pentru AWOD [ SED ]

Vă rugăm să completați secțiunea următoare numai în cazul în care cererea se referă la un accident de muncă sau o boală profesională: [ SED ]

Acest DES se referă la *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Data *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Codul accidentului/bolii

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Sistemul de codificare al accidentului/bolii

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Consecințele accidentului/tipul sau scurtă descriere a bolii

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Statutul persoanei

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Vă rugăm să completați următoarele dacă „Statutul persoanei” = „Altul”: [ SED ]

Statutul persoanei (dacă este „altul”)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Angajator * [ CC ]

Denumire *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Numere de identificare [ CC ]

Număr de identificare [ CC ]

Număr *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Tip *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Număr de identificare

Adresă [ CC ]

Strada

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Numele clădirii

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Orașul *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Cod poștal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regiune

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Țara *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Informații suplimentare [ SED ]

Informații suplimentare

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Cerere de informații medicale Regulamentul (CEE) nr. 883/04

H120 - Cerere de informații medicale
Regulamentul (CEE) nr. 883/04