Pedido de informações médicas

H120 - Pedido de informações médicas
Regulamento (CE) n.º 883/2004

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Interessado * [ SED ]

Identificação do interessado * [ CC ]

Apelido(s) *

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Nome(s) próprio(s) *

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Data de nascimento *

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Sexo *

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Apelido(s) de nascimento

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Nome(s) próprio(s) de nascimento

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PIN do interessado em cada instituição [ CC ]

Número(s) de identificação pessoal * [ CC ]

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Número de identificação pessoal (PIN) *

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Setor

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Instituição [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Número(s) de identificação pessoal

Se não for indicado um PIN para cada instituição, queiram preencher o seguinte [ CC ]

Naturalidade [ CC ]

Cidade *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Região

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apelido(s) de nascimento do pai

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Nome(s) próprio(s) do pai

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Apelido(s) de nascimento da mãe

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Nome(s) próprio(s) da mãe

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Informações adicionais sobre o interessado [ SED ]

Nacionalidade

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Apelido(s) anterior(es)

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Nome(s) próprio(s) anterior(es)

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Endereço [ CC ]

Rua

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nome do edifício

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Cidade *

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Código postal

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Região

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Informações para contacto da pessoa [ CC ]

Números de telefone [ CC ]

Número de telefone [ CC ]

Tipo

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Número *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Número de telefone

Endereços de correio eletrónico [ CC ]

Endereço de correio eletrónico [ CC ]

Endereço de correio eletrónico

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Endereço de correio eletrónico

Tipo de prestação em causa * [ SED ]

Tipo de prestações relativamente às quais foi solicitada a informação médica *

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Natureza do pedido * [ SED ]

Pedimos que *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Por favor apresentar

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Preencher o seguinte dado se «Por favor apresentar» = «Outro comprovativo médico» [ SED ]

Outro comprovativo médico

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Descrição (requisitos especiais a cumprir e elementos sobre os quais deve incidir) do exame médico requerido

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Período em causa * [ SED ]

O exame/comprovativo médico solicitado diz respeito ao período de incapacidade para o trabalho * [ CC ]

Data de início *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data de termo *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Concordamos em cobrir os custos dos documentos/exame médicos *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Perguntas relativas apenas a prestações familiares [ SED ]

Informações solicitadas *

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Informações adicionais ao relatório médico

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Perguntas relativas apenas a ATDP [ SED ]

Preencher a secção seguinte apenas se o pedido disser respeito a um acidente de trabalho ou a uma doença profissional: [ SED ]

Este SED refere-se a *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Data *

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Código do acidente/da doença

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Sistema de codificação dos acidentes/das doenças

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Consequências do acidente/tipo ou curta descrição da doença

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Situação do interessado

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Preencher o seguinte dado se «Situação do interessado» = «Outra»: [ SED ]

Situação do interessado (se «Outra»)

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Empregador * [ CC ]

Nome *

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Números de identificação [ CC ]

Número de identificação [ CC ]

Número *

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Tipo *

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Número de identificação

Endereço [ CC ]

Rua

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Nome do edifício

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Cidade *

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Código postal

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Região

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País *

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Informações complementares [ SED ]

Informações complementares

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