Wniosek o udzielenie informacji medycznych

H120 - Wniosek o udzielenie informacji medycznych
Rozporządzenie (WE) nr 883/2004

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SED ]

Identyfikacja osoby * [ CC ]

Nazwisko (nazwiska) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Imię (imiona) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data urodzenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Płeć *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nazwisko (nazwiska) rodowe

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Numer identifikacyjny osoby w każdej instytucji [ CC ]

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne) * [ CC ]

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instytucja [ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny (osobiste numery identyfikacyjne)

W przypadku braku numeru identyfikacyjnego dla każdej instytucji, proszę podać [ CC ]

Miejsce urodzenia [ CC ]

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Nazwisko rodowe ojca

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię ojca

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Nazwisko rodowe matki

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Imię matki

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatkowe informacje o osobie [ SED ]

Obywatelstwo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Poprzednie nazwisko (nazwiska)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Poprzednie imię (imiona)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adres [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Dane kontaktowe osoby [ CC ]

Numery telefonów [ CC ]

Numer telefonu [ CC ]

Rodzaj

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numer *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Numer telefonu

Adresy e-mail [ CC ]

Adres e-mail [ CC ]

Adres e-mail

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

Adres e-mail

Świadczenie, którego dotyczy wniosek * [ SED ]

Rodzaj świadczenia, w odniesieniu do którego wymagane są informacje medyczne *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Charakter wniosku * [ SED ]

Prosimy o *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Proszę przekazać

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Proszę dostarczyć” = „Inna dokumentacja medyczna”: [ SED ]

Inna dokumentacja medyczna

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Opis (specjalne wymogi, które należy spełnić, i punkty, które należy uwzględnić) badania lekarskiego będącego przedmiotem wniosku

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Okres, którego dotyczy wniosek * [ SED ]

Wymagana dokumentacja medyczna/badanie lekarskie dotyczące okresu niezdolności do pracy * [ CC ]

Data początkowa *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data końcowa *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Zgadzamy się na pokrycie kosztów dokumentacji medycznej/badania lekarskiego *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Pytania dotyczące wyłącznie świadczeń rodzinnych [ SED ]

Informacje będące przedmiotem wniosku *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Informacje uzupełniające orzeczenie lekarskie

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Pytania dotyczące wyłącznie świadczeń z tytułu wypadku przy pracy i choroby zawodowej [ SED ]

Proszę wypełnić poniższą sekcję, jeżeli wniosek dotyczy wypadku przy pracy lub choroby zawodowej: [ SED ]

Niniejszy SED dotyczy: *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Data *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kod wypadku/choroby

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

System kodowania wypadku/choroby

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Skutki wypadku / rodzaj choroby lub krótki opis choroby

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Status osoby

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Status osoby” = „Inny”: [ SED ]

Status osoby (jeśli „Inny”)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Pracodawca * [ CC ]

Nazwa *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Numery identyfikacyjne [ CC ]

Numer identyfikacyjny [ CC ]

Numer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Rodzaj *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numer identyfikacyjny

Adres [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nazwa budynku

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miejscowość *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Kod pocztowy

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Państwo *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Dodatkowe informacje [ SED ]

Dodatkowe informacje

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Wniosek o udzielenie informacji medycznych Rozporządzenie (WE) nr 883/2004

H120 - Wniosek o udzielenie informacji medycznych
Rozporządzenie (WE) nr 883/2004