Anmodning om medisinsk informasjon

H120 - Anmodning om medisinsk informasjon
Forordning (EØF) nr. 883/04

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Person * [ SED ]

Personnummer * [ CC ]

Etternavn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Fornavn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fødselsdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kjønn *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Etternavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Fornavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN for personen i hver enkelt institusjone [ CC ]

Personnummer/-numre * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institusjon [ CC ]

Institusjonens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institusjonens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personnummer/-numre

Oppgi PIN for alle institusjoner hvis disse ikke er oppgitt [ CC ]

Fødested [ CC ]

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Fars etternavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Fars fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Mors etternavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Mors fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Ytterligere informasjon om personen [ SED ]

Nasjonalitet

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidligere etternavn

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidligere fornavn

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresse [ CC ]

Gate

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Bygningens navn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Kontaktinformasjon for personen [ CC ]

Telefonnumre [ CC ]

Telefonnummer [ CC ]

Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Nummer *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefonnummer

E-postadresser [ CC ]

E-postadresse [ CC ]

E-postadresse

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-postadresse

Berørt ytelse * [ SED ]

Type ytelse der det anmodes om medisinsk informasjon *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Kravets art * [ SED ]

Vi ber dere om å *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Vennligst oppgi

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Fyll ut hvis «Vennligst fremskaff» = «Annen medisinsk dokumentasjon»: [ SED ]

Annen medisinsk dokumentasjon

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Beskrivelse (Spesielle krav til hva som skal dekkes) av etterspurt legeundersøkelse

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Aktuell periode * [ SED ]

Etterspurt medisinsk dokumentasjon/legeundersøkelse gjelder arbeidsuførhetsperioden * [ CC ]

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Sluttdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Vi samtykker i å dekke kostnadene for medisinsk dokumentasjon/undersøkelse *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Spørsmål kun for familieytelser [ SED ]

Etterspurt informasjon *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Ytterligere informasjon til medisinsk rapport

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Spørsmål kun for AWOD [ SED ]

Fyll ut følgende del bare hvis anmodningen gjelder yrkesskade eller yrkessykdom [ SED ]

Denne SED-en gjelder *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Dato *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kode for ulykke/sykdom

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Kodingssystem for ulykke/sykdom

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Konsekvenser ulykken hadde eller kort beskrivelse av sykdommen

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Personens status

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Fyll ut hvis «Personens status» = «Annet»: [ SED ]

Personens status (hvis «Annet»)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Arbeidsgiver * [ CC ]

Navn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Personnummer [ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Personnummer

Adresse [ CC ]

Gate

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Bygningens navn

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Ytterligere informasjon [ SED ]

Ytterligere informasjon

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Anmodning om medisinsk informasjon Forordning (EØF) nr. 883/04

H120 - Anmodning om medisinsk informasjon
Forordning (EØF) nr. 883/04