Verzoek om medische informatie

H120 - Verzoek om medische informatie
Verordening (EG) nr. 883/2004

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persoon * [ SED ]

Identificatie persoon * [ CC ]

Achternaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Voornaam/-namen *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Geboortedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Geslacht *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Achternaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam/-namen bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN van de persoon bij elk orgaan [ CC ]

Persoonlijk(e) identificatienummer(s) * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Persoonlijk identificatienummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sector

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Orgaan [ CC ]

Identificatienummer van het orgaan *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naam orgaan *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Persoonlijk(e) identificatienummer(s)

Indien niet voor elke instantie PIN is vermeld, invullen a.u.b. [ CC ]

Geboorteplaats [ CC ]

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Familienaam vader bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam vader

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Achternaam moeder bij de geboorte

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Voornaam moeder

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Aanvullende informatie betreffende de persoon [ SED ]

Nationaliteit

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Vroegere achternaam/-namen

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Vroegere voornaam/-namen

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adres [ CC ]

Straat

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naam van het gebouw

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postcode

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Contactgegevens van de persoon [ CC ]

Telefoonnummers [ CC ]

Telefoonnummer [ CC ]

Soort

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Nummer *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefoonnummer

E-mailadressen [ CC ]

E-mailadres [ CC ]

E-mailadres

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-mailadres

De desbetreffende prestatie * [ SED ]

Aard van de prestaties/Soort uitkering waarvoor de medische informatie wordt gevraagd *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Aard van het verzoek * [ SED ]

Wij verzoeken u om *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Geef/Stuur ons

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Stuur ons" = "Ander medisch bewijsstuk": [ SED ]

Ander medisch bewijsstuk

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Beschrijving (bijzondere vereisten die moeten worden nageleefd en punten die moeten worden behandeld) van het gevraagde medische onderzoek

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Betreffende periode * [ SED ]

Het gevraagde medische bewijsstuk/onderzoek betreft het tijdvak/de periode van arbeidsongeschiktheid * [ CC ]

Vermeld de begindatum van de periode *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Einddatum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Wij stemmen ermee in de kosten te dekken van de medische bewijsstukken/het medisch onderzoek *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Vragen uitsluitend voor gezinsbijslag [ SED ]

Gevraagde informatie *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Aanvullende informatie bij medisch rapport

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Vragen uitsluitend voor arbeidsongevallen en beroepsziekten [ SED ]

Gelieve de volgende sectie uitsluitend in te vullen als het verzoek een arbeidsongeval of een beroepsziekte betreft: [ SED ]

Dit SED houdt verband met *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Code ongeval/ziekte

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Coderingssysteem ongeval/ziekte

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Gevolgen van het ongeval /aard of korte beschrijving van de ziekte

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Status persoon

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Gelieve in te vullen als "Status van de persoon" = "Andere": [ SED ]

Status van de persoon (indien "Andere")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Werkgever * [ CC ]

Naam *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identificatienummers [ CC ]

Identificatienummer [ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Soort *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identificatienummer

Adres [ CC ]

Straat

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naam van het gebouw

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Plaats *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postcode

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regio

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Aanvullende informatie [ SED ]

Aanvullende informatie

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Verzoek om medische informatie Verordening (EG) nr. 883/2004

H120 - Verzoek om medische informatie
Verordening (EG) nr. 883/2004