Medicīniskās informācijas pieprasījums

H120 - Medicīniskās informācijas pieprasījums
Regula (EEK) Nr. 883/04

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persona * [ SED ]

Personas dati * [ CC ]

Uzvārds(-i) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Vārds(-i) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Dzimšanas datums *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Dzimums *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Dzimtais vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs katrā iestādē [ CC ]

Personas identifikācijas numurs(-i) * [ CC ]

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Nozare

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Iestāde [ CC ]

Iestādes identifikācijas numurs *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Iestādes nosaukums *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personas identifikācijas numurs(-i)

Ja nevienai iestādei nav iesniegts PIN, norādiet to [ CC ]

Dzimšanas vieta [ CC ]

Pilsēta *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Reģions

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tēva dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Tēva vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Mātes dzimtais uzvārds

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Mātes vārds

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Papildu informācija par personu [ SED ]

Valstspiederība

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Iepriekšējais(-ie) uzvārds(-i)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Iepriekšējais(-ie) vārds(-i)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adrese [ CC ]

Iela

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ēkas nosaukums

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Pilsēta *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pasta indekss

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Reģions

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personas kontaktinformācija [ CC ]

Tālruņa numuri [ CC ]

Tālruņa numurs [ CC ]

Veids

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numurs *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Tālruņa numurs

E-pasta adreses [ CC ]

E-pasta adrese [ CC ]

E-pasta adrese

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-pasta adrese

Attiecīgais pabalsts * [ SED ]

Tā pabalsta veids, atsaucoties uz kuru tiek pieprasīta medicīniskā informācija *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Pieprasījuma veids * [ SED ]

Pieprasām *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Sniegt

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Aizpildīt šo, ja “Jāiesniedz” = “Citi medicīniskie pierādījumi”: [ SED ]

Citi medicīniskie pierādījumi

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Pieprasītās medicīniskās izmeklēšanas apraksts (īpašas prasības, kas jāievēro, un jautājumi, kas jāapskata)

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Attiecīgais periods * [ SED ]

Pieprasītie medicīniskie pierādījumi/medicīniskās pārbaudes attiecas uz darbnespējas periodu * [ CC ]

Sākuma datums *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Beigu datums *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Piekrītam segt medicīnisko pierādījumu / izmeklēšanas izmaksas *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Jautājumi tikai ģimenes pabalstiem [ SED ]

Pieprasītā informācija *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Papildu informācija ārsta ziņojumam

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Jautājumi tikai AWOD [ SED ]

Aizpildīt tikai tad, ja pieprasījums attiecas uz nelaimes gadījumu darbā vai arodslimību: [ SED ]

Šis SED ir saistīts ar *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Datums *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Nelaimes gadījuma/slimības kods

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Nelaimes gadījuma/slimības kodēšanas sistēma

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Nelaimes gadījuma sekas / slimības veids vai īss apraksts

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Personas statuss

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Aizpildīt šo, ja “Personas statuss” = “Cits” : [ SED ]

Personas statuss (ja “Cits”)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Darba devējs * [ CC ]

Nosaukums *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikācijas numuri [ CC ]

Identifikācijas numurs [ CC ]

Numurs *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Veids *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikācijas numurs

Adrese [ CC ]

Iela

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ēkas nosaukums

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Pilsēta *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pasta indekss

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Reģions

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Valsts *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Papildu informācija [ SED ]

Papildu informācija

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Medicīniskās informācijas pieprasījums Regula (EEK) Nr. 883/04

H120 - Medicīniskās informācijas pieprasījums
Regula (EEK) Nr. 883/04