Prašymas pateikti medicininę informaciją

H120 - Prašymas pateikti medicininę informaciją
Reglamentas (EEB) Nr. 883/04

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Asmuo * [ SED ]

Asmens tapatybės duomenys * [ CC ]

Pavardė (-ės) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Vardas (-ai) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Gimimo data *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Lytis *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Pavardė (-ės) (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Vardas (-ai) gimus

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Asmens PIN kiekvienoje įstaigoje [ CC ]

Asmens identifikavimo numeris (-iai) * [ CC ]

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektorius

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Įstaiga [ CC ]

Įstaigos identifikavimo numeris *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Įstaigos pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai)

Jei PIN nepateiktas kiekvienai įstaigai, pateikite [ CC ]

Gimimo vieta [ CC ]

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tėvo pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Tėvo vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Motinos pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Motinos vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Papildoma informacija apie asmenį [ SED ]

Pilietybė

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Ankstesnė (-ės) pavardė (-ės)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Ankstesnis (-i) vardas (-ai), pavardė (-ės)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresas [ CC ]

Gatvė

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Pastato pavadinimas

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pašto kodas

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Asmens kontaktiniai duomenys [ CC ]

Telefono numeriai [ CC ]

Telefono numeris [ CC ]

Rūšis

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numeris *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefono numeris

El. pašto adresai [ CC ]

El. pašto adresas [ CC ]

El. pašto adresas

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

El. pašto adresas

Atitinkama išmoka * [ SED ]

Išmokos, kuria remiantis prašoma medicininės informacijos, rūšis *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Prašymo pobūdis * [ SED ]

Prašome jūsų *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Pateikite

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Jei punkte „Pateikite“ pažymėjote „Kiti medicininiai įrodymai“, toliau įrašykite: [ SED ]

Kiti medicininiai įrodymai

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Prašomo sveikatos patikrinimo aprašymas (specialūs reikalavimai, kurių turi būti laikomasi, ir punktai, kuriuos reikia įtraukti)

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Susijęs laikotarpis * [ SED ]

Prašomi medicininiai įrodymai / sveikatos patikrinimas, susiję su nedarbingumo laikotarpiu * [ CC ]

Pradžios data *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Pabaigos data *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Sutinkame padengti sveikatą patvirtinančių dokumentų / patikrinimo išlaidas *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Tik su išmokomis šeimai susiję klausimai [ SED ]

Prašoma pateikti informacija *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Papildoma sveikatos patikrinimo ataskaitos informacija

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Tik su AWOD susiję klausimai [ SED ]

Tik tuo atveju, jei prašymas susijęs su nelaimingu atsitikimu darbe arba profesine liga, toliau įrašykite šiame skirsnyje: [ SED ]

Šis SED susijęs su *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Data *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Nelaimingo atsitikimo / ligos kodas

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Nelaimingo atsitikimo / ligos kodų sistema

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Nelaimingo atsitikimo padariniai / pobūdis arba trumpas ligos aprašymas

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Asmens statusas

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Jei punkte „Asmens statusas“ pažymėjote „Kita“, toliau įrašykite: [ SED ]

Asmens statusas (jei „Kita“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Darbdavys * [ CC ]

Pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikavimo numeriai [ CC ]

Identifikavimo numeris [ CC ]

Numeris *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Rūšis *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikavimo numeris

Adresas [ CC ]

Gatvė

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Pastato pavadinimas

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pašto kodas

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Papildoma informacija [ SED ]

Papildoma informacija

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Prašymas pateikti medicininę informaciją Reglamentas (EEB) Nr. 883/04

H120 - Prašymas pateikti medicininę informaciją
Reglamentas (EEB) Nr. 883/04