Orvosi információk kérése

H120 - Orvosi információk kérése
a 883/2004/EK rendelet

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Személy * [ SED ]

A személy azonosítása * [ CC ]

Családi név (nevek) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Utónév (utónevek) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Születési idő *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Nem *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Születési családi név (nevek)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Születési utónév (utónevek)

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

A személy PIN-kódja az egyes intézményeknél [ CC ]

Személyi azonosító szám(ok) * [ CC ]

Ország *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Személyi azonosító szám (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Ágazat

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Intézmény [ CC ]

Intézményi azonosító *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Intézménynév *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Személyi azonosító szám(ok)

Ha a PIN nincs megadva minden intézménynél, kérjük, adja meg [ CC ]

Születési hely [ CC ]

Település *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Régió

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Ország *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apja születési családi neve(i)

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Apja utóneve(i)

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Anyja születési családi neve(i)

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Anyja utóneve(i)

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

További információk a személyről [ SED ]

Állampolgárság

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Előző családi név (nevek)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Előző utónév (utónevek)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Lakcím [ CC ]

Utca

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Épület neve

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Település *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Irányítószám

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Régió

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Ország *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

A személy kapcsolattartási adatai [ CC ]

Telefonszámok [ CC ]

Telefonszám [ CC ]

Típus

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Szám *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefonszám

E-mail-címek [ CC ]

E-mail-cím [ CC ]

E-mail-cím

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-mail-cím

Az érintett ellátás * [ SED ]

Az ellátás típusa, amelyre vonatkozóan az orvosi információkat kérték *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

A megkeresés jellege * [ SED ]

Kérjük, hogy *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Kérjük, bocsássa rendelkezésre

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Töltse ki az alábbi mezőt, ha „Kérjük, bocsássa rendelkezésünkre” = „Egyéb orvosi leletek”: [ SED ]

Egyéb orvosi leletek

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

A kért orvosi vizsgálat leírása (mely egyedi követelményeknek kell megfelelni és mely pontokra kell kitérni?)

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Érintett időszak * [ SED ]

A kért orvosi lelet/vizsgálat a keresőképtelenségi időszakra vonatkozik * [ CC ]

Kezdő dátum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Záró dátum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Vállaljuk az orvosi leletek/vizsgálat költségeinek megfizetését *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Kizárólag családi ellátásokra vonatkozó kérdések [ SED ]

Kért információ *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Az orvosi jelentéshez kapcsolódó további információ

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Kizárólag az AWOD-ra vonatkozó kérdések [ SED ]

Csak akkor töltse ki az alábbi szakaszt, ha a kérés munkahelyi balesetre vagy foglalkozási megbetegedésre vonatkozik: [ SED ]

Ez a SED a következőre vonatkozik: *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Dátum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Baleset/betegség kódja

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Baleset/betegség kódolási rendszere

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

A baleset következményei / a betegség fajtája vagy rövid leírása

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

A személy státusza

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Töltse ki az alábbi mezőt, ha „A személy státusza” = „Egyéb”: [ SED ]

A személy státusza (ha „egyéb”)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Munkáltató * [ CC ]

Név *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Azonosító számok [ CC ]

Azonosító szám [ CC ]

Szám *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Típus *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Azonosító szám

Cím [ CC ]

Utca

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Épület neve

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Település *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Irányítószám

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Régió

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Ország *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

További információ [ SED ]

További információ

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Orvosi információk kérése a 883/2004/EK rendelet

H120 - Orvosi információk kérése
a 883/2004/EK rendelet