Zahtjev za medicinske podatke

H120 - Zahtjev za medicinske podatke
Uredba (EEZ) br. 883/04

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SED ]

Identifikacija osobe * [ CC ]

Prezime/prezimena *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Ime/imena *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum rođenja *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Spol *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Prezime/prezimena u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Ime/imena u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

OIB osobe u svakoj ustanovi [ CC ]

Osobni identifikacijski broj(evi) * [ CC ]

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobni identifikacijski broj (OIB) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Ustanova [ CC ]

Identifikacijska oznaka ustanove *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Naziv ustanove *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobni identifikacijski broj(evi)

Ako OIB nije naveden za svaku ustanovu, navedite [ CC ]

Mjesto rođenja [ CC ]

Grad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Očevo prezime u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Očevo ime

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Majčino prezime u trenutku rođenja

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Ime majke

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Dodatni podaci o osobi [ SED ]

Državljanstvo

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Ranije korišteno prezime/prezimena

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Ranije korišteno ime/imena

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresa [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naziv zgrade

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Grad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštanski broj

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Podaci za kontakt osobe [ CC ]

Telefonski brojevi [ CC ]

Telefonski broj [ CC ]

Vrsta

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Broj *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefonski broj

E-adrese [ CC ]

E-adresa [ CC ]

E-adresa

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-adresa

Predmetno davanje ili naknada * [ SED ]

Vrsta davanja u odnosu na koje se traže medicinski podatci *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Narav zahtjeva * [ SED ]

Molimo vas da *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Dostavite

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Ispunite sljedeće ako je „Molimo dostavite” = „Ostali medicinski dokazi”: [ SED ]

Ostali medicinski dokazi

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Opis (posebni zahtjevi kojih se treba pridržavati i točke koje treba obuhvatiti) traženog liječničkog pregleda

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Predmetno razdoblje * [ SED ]

Zatraženi medicinski dokazi/pregled odnose se na razdoblje nesposobnosti za rad * [ CC ]

Datum početka *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Završni datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Slažemo se s pokrivanjem troškova medicinskih dokaza/pregleda *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Pitanja samo za obiteljska davanja ili naknade [ SED ]

Traženi podaci *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Dodatni podaci uz liječničko izvješće

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Pitanja samo za AWOD [ SED ]

Ispunite sljedeći odjeljak samo ako se zahtjev odnosi na ozljedu na radu ili profesionalnu bolest: [ SED ]

Ovaj SED odnosi se na *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Oznaka ozljede/bolesti

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Sustav označavanja ozljeda/bolesti

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Posljedice nesretnog slučaja/vrsta ili kratak opis bolesti

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Status osobe

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Ispunite sljedeće ako je „Status osobe” = „Ostalo”: [ SED ]

Status osobe (ako je „Ostalo”)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Poslodavac * [ CC ]

Ime *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikacijski brojevi [ CC ]

Identifikacijski broj [ CC ]

Broj *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Vrsta *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikacijski broj

Adresa [ CC ]

Ulica

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Naziv zgrade

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Grad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Poštanski broj

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Regija

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Država *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Dodatni podaci [ SED ]

Dodatni podaci

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Zahtjev za medicinske podatke Uredba (EEZ) br. 883/04

H120 - Zahtjev za medicinske podatke
Uredba (EEZ) br. 883/04