Lääketieteellistä tietoa koskeva pyyntö

H120 - Lääketieteellistä tietoa koskeva pyyntö
Asetus (EY) N:o 883/2004

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Henkilö * [ SED ]

Henkilöä koskevat tiedot * [ CC ]

Sukunimi/-nimet *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Etunimi/-nimet *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Syntymäaika *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sukupuoli *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Sukunimi/-nimet syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Etunimi/-nimet syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Henkilön henkilötunnus kussakin laitoksessa [ CC ]

Henkilötunnus/-tunnukset * [ CC ]

Maa *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Henkilötunnus (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektori

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Laitos [ CC ]

Laitoksen tunnus *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Laitoksen nimi *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Henkilötunnus/-tunnukset

Jos kaikkia laitosten käyttämiä henkilötunnuksia (PIN) ei ole annettu, ilmoitetaan seuraavat tiedot [ CC ]

Syntymäpaikka [ CC ]

Postitoimipaikka *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Alue

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Maa *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Isän sukunimi syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Isän etunimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Äidin sukunimi syntymähetkellä

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Äidin etunimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Lisätiedot henkilöstä [ SED ]

Kansalaisuus

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Entinen sukunimi/-nimet

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Entinen etunimi/-nimet

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Osoite [ CC ]

Katuosoite

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Rakennuksen nimi

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Postitoimipaikka *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postinumero

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Alue

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Maa *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Henkilön yhteystiedot [ CC ]

Puhelinnumerot [ CC ]

Puhelinnumero [ CC ]

Tyyppi

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Numero *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Puhelinnumero

Sähköpostiosoitteet [ CC ]

Sähköpostiosoite [ CC ]

Sähköpostiosoite

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

Sähköpostiosoite

Asianomainen etuus * [ SED ]

Etuuslaji, johon lääketieteellinen pyyntö liittyy *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Pyynnön tarkoitus * [ SED ]

Pyydämme *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Pyydetään toimittamaan

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Täytetään seuraava kohta, jos "Pyydetään toimittamaan seuraava asiakirja"="Muu lääketieteellinen todistus" [ SED ]

Muu lääketieteellinen todistus

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Pyydetyn lääkärintarkastuksen kuvaus (erityisvaatimukset ja tarkastukseen sisällytettävät seikat)

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Ajanjakso, jota asia koskee * [ SED ]

Pyydetty lääketieteellinen näyttö/lääkärintarkastus koskee seuraavaa työkyvyttömyyskautta * [ CC ]

Alkamispäivä *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Päättymispäivä *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Korvaamme lääketieteellisestä näytöstä/lääkärintarkastuksesta aiheutuneet kustannukset *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Vain perhe-etuuksia koskevat kysymykset [ SED ]

Pyydetyt tiedot *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Lisätiedot lääkärinlausuntoon

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Vain työtapaturmia ja ammattitauteja koskevat kysymykset [ SED ]

Täytetään seuraava kohta ainoastaan, jos pyyntö koskee työtapaturmaa tai ammattitautia: [ SED ]

Tämä SED koskee *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Päivämäärä *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Tapaturma-/tautikoodi

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Tapaturma- /tautiluokitusjärjestelmä

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Tapaturman seuraukset / taudin määrittely tai lyhyt kuvaus

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Henkilön rooli

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Täytetään seuraava kohta, jos "Henkilön rooli" = "Muu" [ SED ]

Henkilön rooli (jos "Muu"

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Työnantaja * [ CC ]

Nimi *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Tunnistenumerot [ CC ]

Tunnistenumero [ CC ]

Numero *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Tyyppi *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Tunnistenumero

Osoite [ CC ]

Katuosoite

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Rakennuksen nimi

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Postitoimipaikka *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postinumero

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Alue

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Maa *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Lisätiedot [ SED ]

Lisätiedot

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Lääketieteellistä tietoa koskeva pyyntö Asetus (EY) N:o 883/2004

H120 - Lääketieteellistä tietoa koskeva pyyntö
Asetus (EY) N:o 883/2004