Meditsiinilise teabe taotlus

H120 - Meditsiinilise teabe taotlus
Määrus (EÜ) nr 883/2004

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Isik * [ SED ]

Isiku identifitseerimine * [ CC ]

Perekonnanimi(-nimed) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Eesnimi (-nimed) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Sünniaeg *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sugu *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Sünnijärgne perekonnanimi (-nimed)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Sünnijärgne eesnimi (-nimed)

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Isiku PIN igas asutuses [ CC ]

Isikukood (-id) * [ CC ]

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personaalne identifitseerimisnumber (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Valdkond

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Asutus [ CC ]

Asutuse identifitseerimisnumber *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Asutuse nimi *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Isikukood (-id)

Kui asutuse kohta ei ole esitatud identifitseerimisnumbrit, esitage see nüüd [ CC ]

Sünnikoht [ CC ]

Linn *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Piirkond

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Isa perekonnanimi sündimisel

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Isa eesnimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Ema perekonnanimi sündimisel

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Ema eesnimi

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Lisateave isiku kohta [ SED ]

Kodakondsus

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Varasem(ad) perekonnanimi (-nimed)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Varasem(ad) eesnimi (-nimed)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Aadress [ CC ]

Tänav

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Hoone nimi

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Linn *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Sihtnumber

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Piirkond

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Isiku kontaktandmed [ CC ]

Telefoninumbrid [ CC ]

Telefoninumber [ CC ]

Liik

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Number *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefoninumber

E-posti aadressid [ CC ]

E-posti aadress [ CC ]

E-posti aadress

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-posti aadress

Asjaomane hüvitis * [ SED ]

Seda liiki hüvitis, millega seoses meditsiinilist teavet taotletakse *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Taotluse kirjeldus * [ SED ]

Palume teil *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Palun esitage

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Palun esitage järgmised andmed, kui „Palun esitage“ = „Muu meditsiiniline dokument“: [ SED ]

Muu meditsiiniline dokument

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Taotletava arstliku läbivaatuse kirjeldus (järgitavad erinõuded ja hõlmatavad punktid)

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Asjaomane periood * [ SED ]

Taotletav meditsiiniline dokument / arstlik läbivaatus hõlmavad töövõimetuse perioodi * [ CC ]

Alguskuupäev *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Lõppkuupäev *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Me nõustume kandma meditsiinilise dokumendi / arstliku läbivaatuse kulud *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Küsimused ainult perehüvitiste kohta [ SED ]

Taotletud teave *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Lisateave arstliku läbivaatuse aruande kohta

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Küsimused ainult tööõnnetuste ja kutsehaiguste kohta [ SED ]

Palun täitke järgmine jaotis ainult juhul, kui taotlus puudutab tööõnnetust või kutsehaigust: [ SED ]

Käesolev SED on seotud *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Kuupäev *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Õnnetuse/haiguse kood

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Õnnetuse/haiguse kodeerimine

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Õnnetuse tagajärjed / haiguse liik või lühikirjeldus

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Isiku staatus

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Palun esitage järgmised andmed, kui „Isiku staatus“ = „Muu“: [ SED ]

Perekonnaseis (kui „Muu”)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Tööandja * [ CC ]

Nimi *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifitseerimisnumbrid [ CC ]

Identifitseerimisnumber [ CC ]

Number *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Liik *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifitseerimisnumber

Aadress [ CC ]

Tänav

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Hoone nimi

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Linn *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Sihtnumber

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Piirkond

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Riik *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Lisateave [ SED ]

Lisateave

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Meditsiinilise teabe taotlus Määrus (EÜ) nr 883/2004

H120 - Meditsiinilise teabe taotlus
Määrus (EÜ) nr 883/2004