Solicitud de información médica

H120 - Solicitud de información médica
Reglamento (CEE) n.º 883/04.

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Persona interesada * [ SED ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la persona [ SED ]

Nacionalidad

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Apellido(s) anterior(es)

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Nombre anterior

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Dirección [ CC ]

Calle

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nombre del edificio

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Código postal

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Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Información de contacto de la persona interesada [ CC ]

Números de teléfono [ CC ]

Número de teléfono [ CC ]

Tipo

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Número *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Número de teléfono

Direcciones de correo electrónico [ CC ]

Dirección de correo electrónico [ CC ]

Dirección de correo electrónico

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

Dirección de correo electrónico

La prestación se refería a * [ SED ]

Tipo de prestación respecto a la cual se solicita información médica *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Naturaleza de la solicitud * [ SED ]

Le solicitamos que *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Por favor, proporcione

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Rellene lo siguiente si su respuesta a «Se ruega facilitar» es «Otras pruebas médicas» [ SED ]

Otras pruebas médicas

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Descripción (requisitos especiales que deben cumplirse y puntos que abordarse) del examen médico solicitado

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Periodo afectado * [ SED ]

Las pruebas médicas/reconocimiento médico solicitados se refieren al periodo de incapacidad laboral * [ CC ]

Fecha de inicio *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Fecha de finalización *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Aceptamos cubrir los costes de las pruebas/reconocimientos médicos *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Preguntas para prestaciones familiares únicamente [ SED ]

Información solicitada *

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Información complementaria al informe médico

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Preguntas para AWOD únicamente [ SED ]

Rellene la siguiente sección solo si la solicitud se refiere a un accidente de trabajo o una enfermedad profesional [ SED ]

Este documento SED se refiere a: *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Fecha *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Código de accidente/enfermedad

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Sistema de codificación de accidentes/enfermedades

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Consecuencias del accidente / tipo de enfermedad o breve descripción de la misma

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Estatus de la persona interesada

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Rellene lo siguiente si su respuesta a «Situación de la persona» es «Otros»: [ SED ]

Estatus de la persona interesada (si se trata de "otros")

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Empleador * [ CC ]

Denominación *

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Números de identificación [ CC ]

Número de identificación [ CC ]

Número *

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Tipo *

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Número de identificación

Dirección [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Información complementaria [ SED ]

Información complementaria

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