Αίτημα για ιατρικές πληροφορίες

H120 - Αίτημα για ιατρικές πληροφορίες
Κανονισμός (ΕΚ) αριθ. 883/2004

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Πρόσωπο * [ SED ]

Αναγνώριση προσώπου * [ CC ]

Επώνυμο(-α) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Όνομα(-τα) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Ημερομηνία γέννησης *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Φύλο *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Επώνυμο(-α) κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα(-τα) κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

ΡΙΝ του προσώπου σε κάθε φορέα [ CC ]

Προσωπικός(οί) Αριθμός(οί) Αναγνώρισης * [ CC ]

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Προσωπικός αριθμός αναγνώρισης (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Τομέας

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Φορέας [ CC ]

Αριθ. μητρώου του φορέα *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Ονομασία φορέα *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Προσωπικός(οί) Αριθμός(οί) Αναγνώρισης

Αν δεν αναφέρεται το PIN του κάθε φορέα, να υποβληθούν τα σχετικά στοιχεία [ CC ]

Τόπος γέννησης [ CC ]

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Επώνυμο πατρός κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα πατρός

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Επώνυμο μητρός κατά τη γέννηση

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Όνομα μητρός

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Συμπληρωματικές πληροφορίες σχετικά με το πρόσωπο [ SED ]

Ιθαγένεια

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Προηγούμενο(-α) επώνυμο(-α)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Προηγούμενο(-α) όνομα(-τα)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Διεύθυνση [ CC ]

Οδός

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ονομασία κτιρίου

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Ταχυδρομικός κώδικας

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Στοιχεία επικοινωνίας του προσώπου [ CC ]

Αριθμοί τηλεφώνου [ CC ]

Αριθμός τηλεφώνου [ CC ]

Τύπος

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Αριθμός *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Αριθμός τηλεφώνου

Διευθύνσεις ηλ. ταχυδρομείου [ CC ]

Διεύθυνση ηλ. ταχυδρομείου [ CC ]

Διεύθυνση ηλ. ταχυδρομείου

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

Διεύθυνση ηλ. ταχυδρομείου

Η σχετική παροχή * [ SED ]

Είδος παροχής σε σχέση με την οποία απαιτούνται ιατρικές πληροφορίες *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Είδος αιτήματος * [ SED ]

Σας ζητούμε *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Παρακαλείσθε να παράσχετε

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Συμπληρώστε τα ακόλουθα εάν «Παρακαλείσθε να παράσχετε» = «Άλλα ιατρικά στοιχεία»: [ SED ]

Άλλα ιατρικά στοιχεία

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Περιγραφή (ειδικές απαιτήσεις και σημεία που πρέπει να καλυφθούν) της αιτούμενης ιατρικής εξέτασης

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Σχετική περίοδος * [ SED ]

Οι αιτούμενες ιατρικές εκθέσεις/εξετάσεις αφορούν την περίοδο ανικανότητας προς εργασία * [ CC ]

Ημ/νία έναρξης *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Ημ/νία λήξης *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Συμφωνούμε να καλύψουμε το κόστος των ιατρικών εκθέσεων/εξετάσεων *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Ερωτήσεις μόνο για οικογενειακές παροχές [ SED ]

Αιτούμενες πληροφορίες *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Συμπληρωματικές πληροφορίες στην ιατρική έκθεση

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Ερωτήσεις μόνο για εργατικά ατυχήματα και επαγγελματικές ασθένειες [ SED ]

Συμπληρώστε το ακόλουθο τμήμα μόνο εάν η αίτηση αφορά εργατικό ατύχημα ή επαγγελματική ασθένεια: [ SED ]

Το παρόν SED σχετίζεται με *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Ημερομηνία *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Κωδικός ατυχήματος/ασθένειας

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Σύστημα κωδικοποίησης ατυχήματος/ασθένειας

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Συνέπειες του ατυχήματος/είδος ή συνοπτική περιγραφή της ασθένειας

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Ιδιότητα του προσώπου

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Συμπληρώστε τα ακόλουθα εάν «Ιδιότητα του προσώπου» = «Άλλo»: [ SED ]

Ιδιότητα του προσώπου (εάν «Άλλο»)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Εργοδότης * [ CC ]

Επωνυμία *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Αριθμοί αναγνώρισης [ CC ]

Αριθμός αναγνώρισης [ CC ]

Αριθμός *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Τύπος *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Αριθμός αναγνώρισης

Διεύθυνση [ CC ]

Οδός

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Ονομασία κτιρίου

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Πόλη *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Ταχυδρομικός κώδικας

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Περιφέρεια

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Χώρα *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Συμπληρωματικές πληροφορίες [ SED ]

Συμπληρωματικές πληροφορίες

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Αίτημα για ιατρικές πληροφορίες Κανονισμός (ΕΚ) αριθ. 883/2004

H120 - Αίτημα για ιατρικές πληροφορίες
Κανονισμός (ΕΚ) αριθ. 883/2004