Anmodning om medicinske oplysninger

H120 - Anmodning om medicinske oplysninger
Forordning (EF) nr. 883/04

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Person * [ SED ]

Identifikation af personen * [ CC ]

Efternavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Fornavn(e) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fødselsdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Køn *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Fornavn(e) ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN for personen i hver institution [ CC ]

Personlige identifikationsnumre * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personligt identifikationsnummer (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institution [ CC ]

Institutions-ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Personlige identifikationsnumre

Hvis der ikke er oplyst PIN fra hver institution, fremsend den venligst [ CC ]

Fødested [ CC ]

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Faderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Faderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Moderens efternavn ved fødslen

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Moderens fornavn

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Yderligere oplysninger om personen [ SED ]

Statsborgerskab

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Tidligere efternavn(e)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Tidligere fornavn(e)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresse [ CC ]

Gade

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Navn på bygning

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Personens kontaktoplysninger [ CC ]

Telefonnumre [ CC ]

Telefonnummer [ CC ]

Type

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Nummer *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefonnummer

E-mailadresser [ CC ]

E-mailadresse [ CC ]

E-mailadresse

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-mailadresse

Den pågældende ydelse * [ SED ]

Den type ydelse, i henseende til hvilken de medicinske oplysninger ønskes *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Anmodningens art * [ SED ]

De bedes *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Oplys venligst

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Hvis "Fremsend" = "Anden medicinsk dokumentation", udfyldes følgende: [ SED ]

Anden medicinsk dokumentation

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Beskrivelse (særlige krav der skal opfyldes og punkter der skal afdækkes) af den bestilte lægeundersøgelse

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Den pågældende periode * [ SED ]

Den ønskede medicinske dokumentation/lægeundersøgelse vedrører perioden med uarbejdsdygtighed * [ CC ]

Startdato *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Slutdato *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Vi accepterer at dække omkostningerne ved den medicinske dokumentation/undersøgelse *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Spørgsmål kun vedr. familieydelser [ SED ]

Oplysninger, der er anmodet om *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Yderligere oplysninger om lægeerklæring

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Spørgsmål kun vedr. arbejdsulykker og erhvervssygdomme [ SED ]

Udfyld kun følgende afsnit, hvis anmodningen vedrører en arbejdsulykke eller erhvervssygdom: [ SED ]

Dette SED vedrører *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Dato *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Ulykkes-/sygdomskode

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Ulykkes-/sygdomskodesystem

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Følger af uheldet/type eller kort beskrivelse af sygdommen

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Personens status

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Hvis "Personens status" = "Andet", udfyldes følgende: [ SED ]

Personens status (hvis "Andet")

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Arbejdsgiver * [ CC ]

Navn *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikationsnumre [ CC ]

Identifikationsnummer [ CC ]

Nummer *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Type *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikationsnummer

Adresse [ CC ]

Gade

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Navn på bygning

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

By *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postnummer

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Yderligere oplysninger [ SED ]

Yderligere oplysninger

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Anmodning om medicinske oplysninger Forordning (EF) nr. 883/04

H120 - Anmodning om medicinske oplysninger
Forordning (EF) nr. 883/04