Žádost o zdravotní dokumentaci

H120 - Žádost o zdravotní dokumentaci
nařízení (ES) č. 883/04

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Osoba * [ SED ]

Identifikace osoby * [ CC ]

Příjmení *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Jméno/jména *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Datum narození *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Pohlaví *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Rodné/á příjmení

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno/jména při narození

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN osoby u každé instituce [ CC ]

Osobní identifikační číslo (čísla) * [ CC ]

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektor

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Instituce [ CC ]

ID instituce *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Název instituce *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Osobní identifikační číslo (čísla)

Není-li pro každou instituci uveden PIN, uveďte prosím [ CC ]

Místo narození [ CC ]

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Rodné příjmení otce

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno otce

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Rodné příjmení matky

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Jméno matky

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Další informace o osobě [ SED ]

Státní příslušnost

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Dřívější příjmení

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Dřívější jméno/jména

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Adresa [ CC ]

Ulice

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Název budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

PSČ

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Kontaktní informace osoby [ CC ]

Telefonní čísla [ CC ]

Telefonní číslo [ CC ]

Druh

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Počet *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Telefonní číslo

E-mailové adresy [ CC ]

E-mailová adresa [ CC ]

E-mailová adresa

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

E-mailová adresa

Dotčená dávka * [ SED ]

Druh dávky, v souvislosti s níž je vyžadována zdravotní dokumentace *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Povaha žádosti * [ SED ]

Žádáme vás o *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Uveďte prosím

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Prosím vyplňte následující, jestliže „Uveďte prosím“ = „Jiná zdravotní dokumentace“: [ SED ]

Jiná zdravotní dokumentace

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Popis (zvláštní požadavky a náležitosti) požadovaného lékařského vyšetření

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Příslušná doba * [ SED ]

Požadovaná zdravotní dokumentace/prohlídka se týká délky pracovní neschopnosti * [ CC ]

Počáteční datum *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Konečné datum *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Zavazujeme se uhradit náklady na lékařské potvrzení / vyšetření *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Otázky pouze pro rodinné dávky [ SED ]

Vyžádané informace *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Další informace k lékařské zprávě

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Otázky pouze pro AWOD [ SED ]

Prosím vyplňte následující oddíl pouze v případě, že se žádost týká pracovního úrazu nebo nemoci z povolání: [ SED ]

Tento SED souvisí s *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Datum *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kód úrazu/nemoci

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Systém kódování úrazů/nemocí

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Následky úrazu / druh nebo stručný popis nemoci

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Status osoby

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Prosím vyplňte následující, jestliže „Status osoby“ = „Ostatní“: [ SED ]

Status osoby (pokud „ostatní“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Zaměstnavatel * [ CC ]

Název *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikační čísla [ CC ]

Identifikační číslo [ CC ]

Počet *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Druh *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikační číslo

Adresa [ CC ]

Ulice

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Název budovy

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Město *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

PSČ

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Stát *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Další informace [ SED ]

Další informace

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Žádost o zdravotní dokumentaci nařízení (ES) č. 883/04

H120 - Žádost o zdravotní dokumentaci
nařízení (ES) č. 883/04