Искане за медицинска информация

H120 - Искане за медицинска информация
Регламент (ЕИО) № 883/04

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Лице * [ SED ]

Идентификация на лицето * [ CC ]

Фамилно(и) име(на) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Собствено(и) име(на) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Дата на раждане *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Пол *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Фамилно(и) име(на) по рождение

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Собствен(о) име(на) по рождение

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

PIN на лицето във всяка институция [ CC ]

Личен(ни) идентификационен(ни) номер(а) * [ CC ]

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Личен идентификационен номер (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Сектор

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Институция [ CC ]

Идентификационен номер на институцията *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Наименование на институцията *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Личен(ни) идентификационен(ни) номер(а)

Ако не е предоставен PIN за всяка институция, моля да предоставите [ CC ]

Място на раждане [ CC ]

Град *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Регион

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Фамилно име на бащата по рождение

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Собствено име на бащата

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Фамилно име на майката по рождение

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Собствено име на майката

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Допълнителна информация за лицето [ SED ]

Гражданство

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Предишно(и) фамилно(и) име(на)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Предишно(и) собствено(и) име(на)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Адрес [ CC ]

Улица

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Наименование на сграда

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Град *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Пощенски код

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Регион

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Данни за връзка с лицето [ CC ]

Телефонни номера [ CC ]

Телефонен номер [ CC ]

Вид

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Номер *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Телефонен номер

Електронни пощи [ CC ]

Електронна поща [ CC ]

Електронна поща

[ BDT ] {{metaSection.email.$$error}} {{metaSection.email.$$warning}}

Електронна поща

Съответното обезщетение * [ SED ]

Вид обезщетение, във връзка с което се изисква медицинската информация *

[ ENUM ] {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$error}} {{metaSection.typeBenefitInReferWhichMedicalInformationRequested.$$warning}}

Естество на искането * [ SED ]

Молим Ви да *

[ ENUM ] {{metaSection.weAskTo.$$error}} {{metaSection.weAskTo.$$warning}}

Моля да ни предоставите

[ ENUM ] {{metaSection.pleaseProvide.$$error}} {{metaSection.pleaseProvide.$$warning}}

Моля, попълнете следните данни, ако „Моля да ни предоставите“ = „Друго медицинско доказателство“: [ SED ]

Друго медицинско доказателство

[ CDT ] {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$error}} {{metaSection.otherMedicalEvidence.$$warning}}

Описание (специални изисквания за спазване и части, които трябва да бъдат обхванати) на поискания медицински преглед

[ CDT ] {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$error}} {{metaSection.specialRequirementsPointsCoveredFromMedicalExamination.$$warning}}

Съответен период * [ SED ]

Поисканото медицинско доказателство/медицински преглед се отнася до периода на неработоспособност * [ CC ]

Начална дата *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Крайна дата *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Съгласни сме да покрием разходите за медицинските доказателства/медицинския преглед *

[ ENUM ] {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$error}} {{metaSection.weAgreeCoverCostsMedicalEvidenceExamination.$$warning}}

Въпроси само за семейни обезщетения [ SED ]

Поискана информация *

[ ENUM ] {{metaSection.requestedInformation.$$error}} {{metaSection.requestedInformation.$$warning}}

Допълнителна информация към медицинския доклад

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$error}} {{metaSection.additionalInformationMedicalReport.$$warning}}

Въпроси само за AWOD [ SED ]

Моля, попълнете тази част, само ако искането се отнася до трудова злополука или професионална болест: [ SED ]

Настоящият структуриран електронен документ (СЕД) се отнася за *

[ ENUM ] {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$error}} {{metaSection.thisSEDRelatedTo.$$warning}}

Дата *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Код на злополуката/болестта

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCode.$$warning}}

Система за кодиране на злополуката/болестта

[ CDT ] {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$error}} {{metaSection.accidentDiseaseCodingSystem.$$warning}}

Последици от злополуката/вид или кратко описание на болестта

[ CDT ] {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$error}} {{metaSection.consequencesAccidentKindOrShortDescriptionDisease.$$warning}}

Статут на лицето

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Моля, попълнете следните данни, ако „Статус на лицето“ = „Друго“: [ SED ]

Статут на лицето (ако е в категория „Друго“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Работодател * [ CC ]

Име *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Идентификационни номера [ CC ]

Идентификационен номер [ CC ]

Номер *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Вид *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Идентификационен номер

Адрес [ CC ]

Улица

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Наименование на сграда

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Град *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Пощенски код

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Регион

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Държава *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Допълнителна информация [ SED ]

Допълнителна информация

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H120 - Искане за медицинска информация Регламент (ЕИО) № 883/04

H120 - Искане за медицинска информация
Регламент (ЕИО) № 883/04