Svar på begäran om återbetalning - administrativ kontroll/medicinsk information

H021 - Svar på begäran om återbetalning - administrativ kontroll/medicinsk information
Artikel 87 i förordning (EG) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Total fordran * [ SED ]

Borgenärinstitution * [ CC ]

Institutionens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institutionens namn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Allmän referens som anges av borgenärinstitutionen *

[ CDT ] {{metaSection.globalReferenceSetByCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.globalReferenceSetByCreditorInstitution.$$warning}}

Allmän referens som anges av gäldenärinstitutionen *

[ CDT ] {{metaSection.globalReferenceSetByDebtorInstitution.$$error}} {{metaSection.globalReferenceSetByDebtorInstitution.$$warning}}

Totalt antal fakturor *

[ PRIM ] {{metaSection.totalNumberInvoices.$$error}} {{metaSection.totalNumberInvoices.$$warning}}

Utbetalning [ SED ]

Totalt fordringsbelopp i borgenärinstitutionens valuta * [ CC ]

Belopp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Totalt belopp på fordran som avvisats i borgenärens valuta [ CC ]

Belopp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Total utbetalning i borgenärens valuta * [ CC ]

Belopp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Betalningsreferens för överföring till borgenärinstitutionen

[ CDT ] {{metaSection.paymentReferenceForTransferCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.paymentReferenceForTransferCreditorInstitution.$$warning}}

Fordran [ SED ]

Person * [ CC ]

Personuppgifter * [ CC ]

Efternamn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Förnamn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Födelsedatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kön *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Efternamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Förnamn vid födseln

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personens identifieringsnummer * [ CC ]

Personens PIN i den behöriga medlemsstaten *

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$error}} {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$warning}}

Personens PIN i vistelsemedlemsstaten eller bosättningsmedlemsstaten

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$error}} {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$warning}}

Ersättning * [ SED ]

Med hänvisning till vår *

[ ENUM ] {{metaSection.inReferenceOur.$$error}} {{metaSection.inReferenceOur.$$warning}}

Utfärdad den *

[ BDT ] {{metaSection.issuedOn.$$error}} {{metaSection.issuedOn.$$warning}}

Borgenärinstitutionens fakturanummer *

[ CDT ] {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$warning}}

Fakturabelopp i borgenärinstitutionens valuta * [ CC ]

Belopp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Avslag:

[ ENUM ] {{metaSection.rejection.$$error}} {{metaSection.rejection.$$warning}}

Uppgifter om delvis eller helt avslag [ SED ]

Fakturabelopp som avvisats i borgenärinstitutionens valuta [ CC ]

Belopp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Skäl till avslag

[ ENUM ] {{metaSection.rejectionReason.$$error}} {{metaSection.rejectionReason.$$warning}}

Fyll i följande om "Skäl till avslag" = "Annat" [ SED ]

Annan

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Ersättning

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H021 - Svar på begäran om återbetalning - administrativ kontroll/medicinsk information Artikel 87 i förordning (EG) nr 987/2009

H021 - Svar på begäran om återbetalning - administrativ kontroll/medicinsk information
Artikel 87 i förordning (EG) nr 987/2009