Răspuns la cererea de rambursare - verificare administrativă/informații medicale

H021 - Răspuns la cererea de rambursare - verificare administrativă/informații medicale
Articolul 87 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Creanță globală * [ SED ]

Instituția creditoare * [ CC ]

Numărul de identificare al instituției *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Denumirea instituției *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Referință globală atribuită de instituția creditoare *

[ CDT ] {{metaSection.globalReferenceSetByCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.globalReferenceSetByCreditorInstitution.$$warning}}

Referință globală atribuită de instituția debitoare *

[ CDT ] {{metaSection.globalReferenceSetByDebtorInstitution.$$error}} {{metaSection.globalReferenceSetByDebtorInstitution.$$warning}}

Număr total de facturi *

[ PRIM ] {{metaSection.totalNumberInvoices.$$error}} {{metaSection.totalNumberInvoices.$$warning}}

Plată [ SED ]

Valoarea creanței totale în moneda instituției creditoare * [ CC ]

Suma *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Monedă *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Valoarea totală respinsă a creanței în moneda instituției creditoare [ CC ]

Suma *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Monedă *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Plata totală în moneda creditorului * [ CC ]

Suma *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Monedă *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Referința plății pentru transferul către instituția creditoare

[ CDT ] {{metaSection.paymentReferenceForTransferCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.paymentReferenceForTransferCreditorInstitution.$$warning}}

Creanță [ SED ]

Persoană * [ CC ]

Informații privind persoana * [ CC ]

Nume de familie *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Prenume *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data nașterii *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sexul *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nume de familie la naștere

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Prenume la naștere

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Număr personal de identificare * [ CC ]

CNP-ul persoanei în statul membru competent *

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$error}} {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$warning}}

CNP-ul persoanei în statul membru de ședere sau de reședință

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$error}} {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$warning}}

Rambursare * [ SED ]

În ceea ce privește *

[ ENUM ] {{metaSection.inReferenceOur.$$error}} {{metaSection.inReferenceOur.$$warning}}

Emis(ă) la *

[ BDT ] {{metaSection.issuedOn.$$error}} {{metaSection.issuedOn.$$warning}}

Numărul facturii al instituției creditoare *

[ CDT ] {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$warning}}

Valoarea facturii în moneda instituției creditoare * [ CC ]

Suma *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Monedă *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Respingere:

[ ENUM ] {{metaSection.rejection.$$error}} {{metaSection.rejection.$$warning}}

Detalii privind respingerea parțială sau totală [ SED ]

Valoarea facturii respinse în moneda instituției creditoare [ CC ]

Suma *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Monedă *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Motivul respingerii

[ ENUM ] {{metaSection.rejectionReason.$$error}} {{metaSection.rejectionReason.$$warning}}

Vă rugăm să completați următoarele, dacă „Motivul respingerii” = „Altele” [ SED ]

Altele

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Rambursare

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H021 - Răspuns la cererea de rambursare - verificare administrativă/informații medicale Articolul 87 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

H021 - Răspuns la cererea de rambursare - verificare administrativă/informații medicale
Articolul 87 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009