Odpowiedź na wniosek o zwrot kosztów kontroli administracyjnej/informacji medycznej

H021 - Odpowiedź na wniosek o zwrot kosztów kontroli administracyjnej/informacji medycznej
Art. 87 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Wniosek zbiorczy * [ SED ]

Instytucja będąca wierzycielem * [ CC ]

Identyfikator instytucji *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nazwa instytucji *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Zbiorczy numer referencyjny zestawienia określony przez instytucję będącą wierzycielem *

[ CDT ] {{metaSection.globalReferenceSetByCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.globalReferenceSetByCreditorInstitution.$$warning}}

Zbiorczy numer referencyjny zestawienia określony przez instytucję będącą dłużnikiem *

[ CDT ] {{metaSection.globalReferenceSetByDebtorInstitution.$$error}} {{metaSection.globalReferenceSetByDebtorInstitution.$$warning}}

Łączna liczba faktur *

[ PRIM ] {{metaSection.totalNumberInvoices.$$error}} {{metaSection.totalNumberInvoices.$$warning}}

Płatność [ SED ]

Łączna kwota roszczenia w walucie instytucji będącej wierzycielem * [ CC ]

Kwota *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Waluta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Łączna kwota odrzuconych wniosków w walucie wierzyciela [ CC ]

Kwota *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Waluta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Łączna kwota płatności w walucie wierzyciela * [ CC ]

Kwota *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Waluta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Nr identyfikacyjny płatności na rzecz instytucji wierzyciela

[ CDT ] {{metaSection.paymentReferenceForTransferCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.paymentReferenceForTransferCreditorInstitution.$$warning}}

Wniosek [ SED ]

Osoba * [ CC ]

Informacje o osobie * [ CC ]

Nazwisko (nazwiska) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Imię (imiona) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data urodzenia *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Płeć *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nazwisko (nazwiska) rodowe

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Imię (imiona) nadane przy urodzeniu

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Osobisty numer identyfikacyjny * [ CC ]

Numer PIN osoby we właściwym państwie członkowskim *

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$error}} {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$warning}}

Numer PIN osoby w państwie członkowskim miejsca pobytu lub zamieszkania

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$error}} {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$warning}}

Zwrot kosztów * [ SED ]

W zwiazku z naszym *

[ ENUM ] {{metaSection.inReferenceOur.$$error}} {{metaSection.inReferenceOur.$$warning}}

Z dnia *

[ BDT ] {{metaSection.issuedOn.$$error}} {{metaSection.issuedOn.$$warning}}

Numer faktury instytucji będącej wierzycielem *

[ CDT ] {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$warning}}

Kwota faktury w walucie instytucji będącej wierzycielem * [ CC ]

Kwota *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Waluta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Odrzucenie:

[ ENUM ] {{metaSection.rejection.$$error}} {{metaSection.rejection.$$warning}}

Szczegółowe dane dotyczące częściowego lub pełnego odrzucenia [ SED ]

Odrzucona kwota faktury w walucie instytucji będącej wierzycielem [ CC ]

Kwota *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Waluta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Powód odrzucenia

[ ENUM ] {{metaSection.rejectionReason.$$error}} {{metaSection.rejectionReason.$$warning}}

Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Powód odrzucenia” = „Inny” [ SED ]

Inne

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Zwrot kosztów

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H021 - Odpowiedź na wniosek o zwrot kosztów kontroli administracyjnej/informacji medycznej Art. 87 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

H021 - Odpowiedź na wniosek o zwrot kosztów kontroli administracyjnej/informacji medycznej
Art. 87 rozporządzenia (WE) nr 987/2009