Svar på krav om refusjon - administrativ kontroll / legeundersøkelse / medisinsk informasjon

H021 - Svar på krav om refusjon - administrativ kontroll / legeundersøkelse / medisinsk informasjon
Artikkel 87 i forordning (EF) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Globalt krav * [ SED ]

Kreditorinstitusjon * [ CC ]

Institusjonens ID *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Institusjonens navn *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Global RPY_COC_CLA_IMO-referanse til kreditorinstitusjonens forbindelsesorgan *

[ CDT ] {{metaSection.globalReferenceSetByCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.globalReferenceSetByCreditorInstitution.$$warning}}

Global RPY_COC_CRN_IMO-referanse til kreditorinstitusjonens forbindelsesorgan *

[ CDT ] {{metaSection.globalReferenceSetByDebtorInstitution.$$error}} {{metaSection.globalReferenceSetByDebtorInstitution.$$warning}}

Totalt antall fakturaer *

[ PRIM ] {{metaSection.totalNumberInvoices.$$error}} {{metaSection.totalNumberInvoices.$$warning}}

Utbetaling [ SED ]

Kravets totalbeløp i kreditorinstitusjonens valuta * [ CC ]

Beløp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Det avviste kravets totalbeløp i kreditorens valuta [ CC ]

Beløp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Totalbeløp i kreditorens valuta * [ CC ]

Beløp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Betalingsreferanse for overføring til kreditorinstitusjonen

[ CDT ] {{metaSection.paymentReferenceForTransferCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.paymentReferenceForTransferCreditorInstitution.$$warning}}

Krav [ SED ]

Person * [ CC ]

Personopplysninger * [ CC ]

Etternavn *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Fornavn *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fødselsdato *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Kjønn *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Etternavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Fornavn ved fødsel

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Personnummer * [ CC ]

Personens PIN i kompetent EU-land *

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$error}} {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$warning}}

Personens PIN i oppholds- eller bostedslandet i EU

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$error}} {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$warning}}

Refusjon * [ SED ]

Med henvisning til vår *

[ ENUM ] {{metaSection.inReferenceOur.$$error}} {{metaSection.inReferenceOur.$$warning}}

Utstedelsesdato *

[ BDT ] {{metaSection.issuedOn.$$error}} {{metaSection.issuedOn.$$warning}}

Kredittinstitusjonens fakturanummer *

[ CDT ] {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.invoiceNumberCreditorInstitution.$$warning}}

Fakturabeløp i kredittinstitusjonens valuta * [ CC ]

Beløp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Avslag:

[ ENUM ] {{metaSection.rejection.$$error}} {{metaSection.rejection.$$warning}}

Opplysninger om delvis eller totalt avslag [ SED ]

Avvist fakturabeløp i kreditorinstitusjonens valuta [ CC ]

Beløp *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Valuta *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Avslagsgrunn

[ ENUM ] {{metaSection.rejectionReason.$$error}} {{metaSection.rejectionReason.$$warning}}

Fyll ut hvis «Grunn til avslag» = «Annen» [ SED ]

Annet

[ CDT ] {{metaSection.other.$$error}} {{metaSection.other.$$warning}}

Refusjon

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

H021 - Svar på krav om refusjon - administrativ kontroll / legeundersøkelse / medisinsk informasjon Artikkel 87 i forordning (EF) nr. 987/2009

H021 - Svar på krav om refusjon - administrativ kontroll / legeundersøkelse / medisinsk informasjon
Artikkel 87 i forordning (EF) nr. 987/2009