Respuesta a la solicitud de reembolso: comprobación administrativa / reconocimiento médico

H021 - Respuesta a la solicitud de reembolso: comprobación administrativa / reconocimiento médico
Artículo 87 del Reglamento (CE) n.º 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Reclamación global * [ SED ]

Institución acreedora * [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Referencia global asignada por la institución acreedora *

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Referencia global asignada por la institución deudora *

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Número total de facturas *

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Pago [ SED ]

Importe total de créditos en la moneda de la institución acreedora * [ CC ]

Importe *

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Moneda *

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Importe total de la solicitud rechazado en la moneda del acreedor [ CC ]

Importe *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Moneda *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Pago total en moneda del acreedor * [ CC ]

Importe *

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Moneda *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Referencia de pago para transferencia a la institución acreedora

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Solicitud de reembolso de créditos [ SED ]

Persona interesada * [ CC ]

Información sobre la persona * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Nombre(s) de nacimiento

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Número de identificación personal * [ CC ]

PIN de la persona en el Estado miembro competente *

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$error}} {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$warning}}

PIN de la persona en el Estado miembro de estancia o residencia

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Reembolso * [ SED ]

En referencia a nuestro *

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Expedido el: *

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Número de factura de la institución acreedora *

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Importe de la factura en la moneda de la entidad acreedora * [ CC ]

Importe *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Moneda *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Rechazo:

[ ENUM ] {{metaSection.rejection.$$error}} {{metaSection.rejection.$$warning}}

Detalle de la denegación parcial o completa [ SED ]

Importe de la factura rechazado en la moneda de la institución acreedora [ CC ]

Importe *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Moneda *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Motivo de la denegación

[ ENUM ] {{metaSection.rejectionReason.$$error}} {{metaSection.rejectionReason.$$warning}}

Indique a continuación si «Motivo de denegación» = «Otros» [ SED ]

Otra

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Reembolso

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