Pedido de - reembolso - controlo administrativo/informação médica

H020 - Pedido de - reembolso - controlo administrativo/informação médica
Artigo 87.º do Regulamento (CE) n.º 987/2009

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Crédito global * [ SED ]

Instituição credora * [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Referência global atribuída pela instituição credora *

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Número total de faturas *

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Montante total do crédito na moeda da instituição credora * [ SED ]

Montante *

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Moeda *

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Pagamento devido em

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Instituição devedora [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Dados bancários [ CC ]

Número IBAN *

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Código BIC-SWIFT

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Crédito [ SED ]

Interessado * [ CC ]

Informação sobre a pessoa * [ CC ]

Apelido(s) *

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Nome(s) próprio(s) *

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Data de nascimento *

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Sexo *

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Apelido(s) de nascimento

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Nome(s) próprio(s) de nascimento

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Número de identificação da pessoa * [ CC ]

PIN da pessoa no Estado-Membro competente *

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PIN da pessoa no Estado-Membro de estada ou de residência

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Reembolso * [ SED ]

Em referência ao vosso *

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Emitida em *

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Número da fatura da instituição credora *

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Montante da fatura na moeda da instituição credora * [ CC ]

Montante *

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Moeda *

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Reembolso

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