Respuesta a la propuesta sobre el Estado de residencia / Desacuerdo con la decisión sobre el Estado de residencia

H004 - Respuesta a la propuesta sobre el Estado de residencia / Desacuerdo con la decisión sobre el Estado de residencia
Artículo 76 del Reglamento (CE) nº 883/2004 y artículo 11 del Reglamento (CE) nº 987/2009

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Persona interesada * [ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución [ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

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Institución [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos [ CC ]

Lugar de nacimiento [ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información complementaria sobre la persona interesada [ SC ]

Nacionalidad

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Dirección de la persona interesada [ SC ]

Tipo de dirección

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Dirección [ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Dirección de la persona interesada

Respuesta a la propuesta sobre el Estado de residencia * [ SED ]

Respuesta *

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Por favor, cumplimente los siguientes campos si "Respuesta" = "Rechazar la propuesta con una nueva propuesta": [ SED ]

Rechazar propuesta [ SED ]

Motivos del rechazo

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Nuevo Estado de residencia propuesto

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Fecha de inicio

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Desacuerdo con la decisión sobre la residencia [ SED ]

Fecha de su decisión

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Justificación

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Información complementaria [ SC ]

Información complementaria

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