Solicitud de liquidación de las prestaciones

F016 - Solicitud de liquidación de las prestaciones
Artículo 68 bis del Reglamento (CE) n.º 883/2004

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Model version: 4.2.0

Motivo de solicitud/motivos de derecho *

[ SED ]

Motivo *

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Declaración/motivos de derecho

[ SED ]

Declaración

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Beneficiario actual *

[ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución

[ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institución

[ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos

[ CC ]

Lugar de nacimiento

[ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la nacionalidad [ SC ]

Nacionalidades [ SC ]

Nacionalidad *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Desde

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Nacionalidades

Direcciones de la persona [ SC ]

Dirección de la persona interesada

[ SC ]

Tipo de dirección

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Dirección

[ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Dirección de la persona interesada

Datos de contacto [ CC ]

Números de teléfono [ CC ]

Número de teléfono [ CC ]

Tipo

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Número *

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Número de teléfono

Direcciones de correo electrónico [ CC ]

Dirección de correo electrónico [ CC ]

Dirección de correo electrónico

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Dirección de correo electrónico

Cobertura por el sistema de seguridad social [ SC ]

Periodos cubiertos por un sistema de seguridad social en el Estado miembro correspondiente

[ SC ]

Periodo

[ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Periodo

Periodos no cubiertos [ SC ]

Periodo no cubierto

[ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Periodo no cubierto

Periodos de derechos [ SC ]

Derecho a la prestación familiar, en caso afirmativo [ SC ]

Si no existe el derecho, elija una razón [ SC ]

Periodo de aplicación del derecho a percibir prestaciones familiares [ SC ]

Periodo de aplicación del derecho a percibir una prestación familiar

[ CC ]

Fecha de inicio *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Fecha de finalización *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Periodo de aplicación del derecho a percibir una prestación familiar

Motivo

[ ENUM ] {{metaSection.reason.$$error}} {{metaSection.reason.$$warning}}

Otro motivo

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Beneficiario solicitado

[ SED ]

Beneficiario solicitado

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Información sobre el cónyuge o la pareja

[ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución

[ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

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Número de identificación Personal (PIN) *

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Sección

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institución

[ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos

[ CC ]

Lugar de nacimiento

[ CC ]

Localidad *

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Región

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País *

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Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

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Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la nacionalidad [ SC ]

Nacionalidades [ SC ]

Nacionalidad *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Desde

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Nacionalidades

Direcciones de la persona [ SC ]

Dirección de la persona interesada

[ SC ]

Tipo de dirección

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Dirección

[ CC ]

Calle

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Dirección de la persona interesada

Datos de contacto [ CC ]

Números de teléfono [ CC ]

Número de teléfono [ CC ]

Tipo

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Número *

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Número de teléfono

Direcciones de correo electrónico [ CC ]

Dirección de correo electrónico [ CC ]

Dirección de correo electrónico

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Dirección de correo electrónico

Cobertura por el sistema de seguridad social [ SC ]

Periodos cubiertos por un sistema de seguridad social en el Estado miembro correspondiente

[ SC ]

Periodo

[ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Periodo

Periodos no cubiertos [ SC ]

Periodo no cubierto

[ CC ]

Fecha de inicio *

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Fecha de finalización *

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Periodo no cubierto

Periodos de derechos [ SC ]

Derecho a la prestación familiar, en caso afirmativo [ SC ]

Si no existe el derecho, elija una razón [ SC ]

Periodo de aplicación del derecho a percibir prestaciones familiares [ SC ]

Periodo de aplicación del derecho a percibir una prestación familiar

[ CC ]

Fecha de inicio *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Fecha de finalización *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Periodo de aplicación del derecho a percibir una prestación familiar

Motivo

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Otro motivo

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Información sobre otra persona

[ SC ]

Identificación de la persona interesada * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución

[ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Número de identificación Personal (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sección

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institución

[ CC ]

Identificador de la institución *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nombre de la institución *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos

[ CC ]

Lugar de nacimiento

[ CC ]

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento del padre

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Nombre(s) del padre

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

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Información adicional sobre la nacionalidad [ SC ]

Nacionalidades [ SC ]

Nacionalidad *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Desde

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Nacionalidades

Direcciones de la persona [ SC ]

Dirección de la persona interesada

[ SC ]

Tipo de dirección

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Dirección

[ CC ]

Calle

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Dirección de la persona interesada

Datos de contacto [ CC ]

Números de teléfono [ CC ]

Número de teléfono [ CC ]

Tipo

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Número *

[ BDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Número de teléfono

Direcciones de correo electrónico [ CC ]

Dirección de correo electrónico [ CC ]

Dirección de correo electrónico

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Dirección de correo electrónico

Cobertura por el sistema de seguridad social [ SC ]

Periodos cubiertos por un sistema de seguridad social en el Estado miembro correspondiente

[ SC ]

Periodo

[ CC ]

Fecha de inicio *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Fecha de finalización *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Periodo

Periodos no cubiertos [ SC ]

Periodo no cubierto

[ CC ]

Fecha de inicio *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Fecha de finalización *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Periodo no cubierto

Periodos de derechos [ SC ]

Derecho a la prestación familiar, en caso afirmativo [ SC ]

Si no existe el derecho, elija una razón [ SC ]

Periodo de aplicación del derecho a percibir prestaciones familiares [ SC ]

Periodo de aplicación del derecho a percibir una prestación familiar

[ CC ]

Fecha de inicio *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Fecha de finalización *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Periodo de aplicación del derecho a percibir una prestación familiar

Motivo

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Otro motivo

[ CDT ] {{metaSection.otherReason.$$error}} {{metaSection.otherReason.$$warning}}

Autoridad solicitante

[ SC ]

Motivo de la reclamación a la autoridad

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Autoridad solicitante

[ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Datos bancarios [ CC ]

Cuenta SEPA * [ CC ]

Cuenta No-SEPA * [ CC ]

Nº IBAN *

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BIC-SWIFT

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Número de cuenta *

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BIC-SWIFT *

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Nombre de la entidad bancaria *

[ CDT ] {{metaSection.bankName.$$error}} {{metaSection.bankName.$$warning}}

Dirección de la entidad bancaria *

[ CC ]

Calle

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Nombre del edificio

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Localidad *

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Código postal

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Región

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País *

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Información sobre el/los hijo(s) *

[ SC ]

Hijo * [ SC ]

Detalles del hijo * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Nombre(s) de nacimiento

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PIN de la persona en cada institución

[ CC ]

Número(s) de Identificación Personal * [ CC ]

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Número de identificación Personal (PIN) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sección

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Institución

[ CC ]

Identificador de la institución *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Nombre de la institución *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Número(s) de Identificación Personal

Si no se ha proporcionado un Número de Identificación Personal (PIN) por cada institución, por favor, facilítelos

[ CC ]

Lugar de nacimiento

[ CC ]

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Región

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

País *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento del padre

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Nombre(s) del padre

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Apellido(s) de nacimiento de la madre

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Nombre(s) de la madre

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Información adicional sobre la nacionalidad [ SC ]

Nacionalidades [ SC ]

Nacionalidad *

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Desde

[ BDT ] {{metaSection.since.$$error}} {{metaSection.since.$$warning}}

Nacionalidades

Direcciones del hijo [ SC ]

Dirección de la persona interesada

[ SC ]

Tipo de dirección

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Dirección

[ CC ]

Calle

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Nombre del edificio

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Localidad *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Código postal

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Región

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País *

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Dirección de la persona interesada

Hijo

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F016 - Solicitud de liquidación de las prestaciones Artículo 68 bis del Reglamento (CE) n.º 883/2004

F016 - Solicitud de liquidación de las prestaciones
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