Antrag auf zusätzliche Leistungen

F021 - Antrag auf zusätzliche Leistungen
Artikel 69 und Artikel 81 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 61 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

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Model version: 4.2.0

Eingang des Antrags auf zusätzliche oder spezielle Familienleistungen für Waisen [ SED ]

Eingangsdatum des Antrags

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Art der Forderung

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Angaben zum Antrag

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Punkte, zu denen weitere Informationen erforderlich sind

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Verstorbene Person *

[ SC ]

Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger

[ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen

[ CC ]

Geburtsort

[ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Staatsangehörigkeit [ SC ]

Staatsangehörigkeiten [ SC ]

Staatsangehörigkeit *

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Seit

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Staatsangehörigkeiten

Nähere Angaben zum Tod [ SC ]

Sterbeort

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Sterbedatum

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Letzte Anschrift der Person

[ SC ]

Anschrift der Person

[ SC ]

Art der Anschrift

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Anschrift

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Anschrift der Person

Sozialversichert [ SC ]

Sozialversicherte Zeiten im Sendemitgliedstaat

[ SC ]

Zeitraum

[ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Zeitraum

Nicht versicherte Zeiten [ SC ]

Zeitraum ist nicht abgedeckt

[ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Zeitraum ist nicht abgedeckt

Anspruchszeiträume [ SC ]

Anspruch auf Familienleistung, wenn ja [ SC ]

Besteht kein Anspruch, wählen Sie bitte einen Grund aus [ SC ]

Zeitraum der Anspruchsberechtigung auf Familienleistungen [ SC ]

Zeitraum des Anspruchs auf Familienleistung

[ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Zeitraum des Anspruchs auf Familienleistung

Grund

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Anderer Grund

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Zusätzliche Informationen

[ SC ]

Zusätzliche Informationen

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Angaben zu Ehefrau/Ehemann oder Partner/in

[ SED ]

Ist die Person die antragstellende Person?

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Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger

[ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen

[ CC ]

Geburtsort

[ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Staatsangehörigkeit [ SC ]

Staatsangehörigkeiten [ SC ]

Staatsangehörigkeit *

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Seit

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Staatsangehörigkeiten

Anschriften der Person

[ SC ]

Anschrift der Person

[ SC ]

Art der Anschrift

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Anschrift

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

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Anschrift der Person

Kontaktdaten [ CC ]

Telefonnummern [ CC ]

Telefonnummer [ CC ]

Art

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Nummer *

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Telefonnummer

E-Mail-Adressen [ CC ]

E-Mail-Adresse [ CC ]

E-Mail-Adresse

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E-Mail-Adresse

Sozialversichert [ SC ]

Sozialversicherte Zeiten im Sendemitgliedstaat

[ SC ]

Zeitraum

[ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Zeitraum

Nicht versicherte Zeiten [ SC ]

Zeitraum ist nicht abgedeckt

[ CC ]

Datum Beginn *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Datum Ende *

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Zeitraum ist nicht abgedeckt

Anspruchszeiträume [ SC ]

Anspruch auf Familienleistung, wenn ja [ SC ]

Besteht kein Anspruch, wählen Sie bitte einen Grund aus [ SC ]

Zeitraum der Anspruchsberechtigung auf Familienleistungen [ SC ]

Zeitraum des Anspruchs auf Familienleistung

[ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Zeitraum des Anspruchs auf Familienleistung

Grund

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Anderer Grund

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Familiäre Beziehung der verstorbenen Person zum Ehegatten/zur Ehegattin, zum Partner/zur Partnerin oder anderen Person [ SC ]

Verhältnisse [ SC ]

Familiäre Beziehung

[ SC ]

Familiäre Beziehung

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Sonstige

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Zeitraum [ CC ]

Feststehender Zeitraum * [ CC ]

Offener Zeitraum * [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Art des offenen Zeitraums *

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Datum Beginn *

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Anderes Verhältnis

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Name der Person

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Beginn der entsprechenden Beziehung

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Lebte die antragstellende Person im selben Haushalt wie die betreffende Person

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Familiäre Beziehung

Angaben über andere Person

[ SED ]

Ist die Person die antragstellende Person?

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Identifizierung der Person * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

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Geburtsdatum *

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Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger

[ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen

[ CC ]

Geburtsort

[ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Staatsangehörigkeit [ SC ]

Staatsangehörigkeiten [ SC ]

Staatsangehörigkeit *

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Seit

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Staatsangehörigkeiten

Anschriften der Person

[ SC ]

Anschrift der Person

[ SC ]

Art der Anschrift

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Anschrift

[ CC ]

Straße

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Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

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Postleitzahl

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Region

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Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Anschrift der Person

Kontaktdaten [ CC ]

Telefonnummern [ CC ]

Telefonnummer [ CC ]

Art

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Nummer *

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Telefonnummer

E-Mail-Adressen [ CC ]

E-Mail-Adresse [ CC ]

E-Mail-Adresse

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E-Mail-Adresse

Sozialversichert [ SC ]

Sozialversicherte Zeiten im Sendemitgliedstaat

[ SC ]

Zeitraum

[ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Zeitraum

Nicht versicherte Zeiten [ SC ]

Zeitraum ist nicht abgedeckt

[ CC ]

Datum Beginn *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Datum Ende *

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Zeitraum ist nicht abgedeckt

Anspruchszeiträume [ SC ]

Anspruch auf Familienleistung, wenn ja [ SC ]

Besteht kein Anspruch, wählen Sie bitte einen Grund aus [ SC ]

Zeitraum der Anspruchsberechtigung auf Familienleistungen [ SC ]

Zeitraum des Anspruchs auf Familienleistung

[ CC ]

Datum Beginn *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Datum Ende *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Zeitraum des Anspruchs auf Familienleistung

Grund

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Anderer Grund

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Familiäre Beziehung der verstorbenen Person zum Ehegatten/zur Ehegattin, zum Partner/zur Partnerin oder anderen Person [ SC ]

Verhältnisse [ SC ]

Familiäre Beziehung

[ SC ]

Familiäre Beziehung

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Sonstige

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Zeitraum [ CC ]

Feststehender Zeitraum * [ CC ]

Offener Zeitraum * [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Art des offenen Zeitraums *

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Datum Beginn *

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Anderes Verhältnis

[ CDT ] {{metaSection.otherRelationship.$$error}} {{metaSection.otherRelationship.$$warning}}

Name der Person

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Beginn der entsprechenden Beziehung

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Lebte die antragstellende Person im selben Haushalt wie die betreffende Person

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Familiäre Beziehung

Antragstellende Behörde

[ SC ]

Grund für Antrag der Behörde

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Antragstellende Behörde

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Bankverbindung [ CC ]

SEPA-Konto * [ CC ]

Nicht-SEPA-Konto * [ CC ]

IBAN *

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BIC-SWIFT

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Kontonummer *

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BIC-SWIFT *

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Name der Bank *

[ CDT ] {{metaSection.bankName.$$error}} {{metaSection.bankName.$$warning}}

Anschrift der Bank *

[ CC ]

Straße

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Gebäudename/-bezeichnung

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postleitzahl

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

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Land *

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Angaben über das/die Kind/er

[ SED ]

Ist das Kind die antragstellende Person?

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Kind [ SED ]

Angaben zum Kind * [ CC ]

Familienname(n) *

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Vorname(n) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Geburtsdatum *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Geschlecht *

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Familienname(n) bei der Geburt

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Vorname(n) bei der Geburt

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PIN der Person bei jedem Träger

[ CC ]

Persönliche Identifikationsnummer(n) * [ CC ]

Land *

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Persönliche Identifikationsnummer (PIN) *

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Sektor

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Träger

[ CC ]

Träger-ID *

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Name des Trägers *

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Persönliche Identifikationsnummer(n)

Wenn nicht für jeden Träger eine PIN vorliegt, bitte folgende Angaben machen

[ CC ]

Geburtsort

[ CC ]

Ort *

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Region

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Land *

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Geburtsname des Vaters

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Vorname des Vaters

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Geburtsname der Mutter

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Vorname der Mutter

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Zusätzliche Angaben zur Staatsangehörigkeit [ SC ]

Staatsangehörigkeiten [ SC ]

Staatsangehörigkeit *

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Seit

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Staatsangehörigkeiten

Anschriften des Kindes

[ SC ]

Anschrift der Person

[ SC ]

Art der Anschrift

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Anschrift

[ CC ]

Straße

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Gebäudename/-bezeichnung

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Ort *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Postleitzahl

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Region

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Land *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Anschrift der Person

Verhältnis zu antragstellender Person/ Ehemann/Ehefrau/ Partner/in oder anderer Person [ SC ]

Verwandtschaftsverhältnis pro Kind [ SC ]

Verhältnis zu *

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Art *

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Zeitraum des Verhältnisses [ CC ]

Feststehender Zeitraum * [ CC ]

Offener Zeitraum * [ CC ]

Datum Beginn *

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Datum Ende *

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Art des offenen Zeitraums *

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Datum Beginn *

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Gemeinsames Sorgerecht

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Haushalt des Kindes/der Kinder [ SC ]

Leben das Kind und die antragstellende Person im selben Haushalt?

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Leben das Kind und der/die betreffende Ehepartner/in/Partner/in im selben Haushalt?

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Leben das Kind und die betreffende andere Person im selben Haushalt?

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Ist das Kind in einer Einrichtung?

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Verwandtschaftsverhältnis pro Kind

Zusätzliche Informationen

[ SC ]

Zusätzliche Informationen

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F021 - Antrag auf zusätzliche Leistungen Artikel 69 und Artikel 81 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 61 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009

F021 - Antrag auf zusätzliche Leistungen
Artikel 69 und Artikel 81 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004; Artikel 61 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009