Prašymas pateikti išsamią ataskaitą su sveikatos patikrinimo pažymomis

DA044 - Prašymas pateikti išsamią ataskaitą su sveikatos patikrinimo pažymomis
Reglamento (EB) Nr. 987/2009 34 straipsnio 4 dalis

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Asmuo * [ SC ]

Asmens tapatybės duomenys * [ CC ]

Pavardė (-ės) *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Vardas (-ai) *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Gimimo data *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Lytis *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Pavardė (-ės) (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Vardas (-ai) gimus

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Asmens PIN kiekvienoje įstaigoje [ CC ]

Asmens identifikavimo numeris (-iai) * [ CC ]

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai) *

[ BDT ] {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$error}} {{metaSection.personalIdentificationNumber.$$warning}}

Sektorius

[ ENUM ] {{metaSection.sector.$$error}} {{metaSection.sector.$$warning}}

Įstaiga [ CC ]

Įstaigos identifikavimo numeris *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Įstaigos pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Asmens identifikavimo numeris (-iai)

Jei PIN nepateiktas kiekvienai įstaigai, pateikite [ CC ]

Gimimo vieta [ CC ]

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Tėvo pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.fatherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Tėvo vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameFather.$$error}} {{metaSection.forenameFather.$$warning}}

Motinos pavardė (gimus)

[ BDT ] {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.motherFamilyNameAtBirth.$$warning}}

Motinos vardas

[ BDT ] {{metaSection.forenameMother.$$error}} {{metaSection.forenameMother.$$warning}}

Papildoma informacija apie asmenį [ SC ]

Pilietybė

[ ENUM ] {{metaSection.nationality.$$error}} {{metaSection.nationality.$$warning}}

Ankstesnė (-ės) pavardė (-ės)

[ BDT ] {{metaSection.previousFamilyName.$$error}} {{metaSection.previousFamilyName.$$warning}}

Ankstesnis (-i) vardas (-ai), pavardė (-ės)

[ BDT ] {{metaSection.previousForename.$$error}} {{metaSection.previousForename.$$warning}}

Asmens adresai [ SC ]

Asmens adresas [ SC ]

Adresas [ CC ]

Gatvė

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Pastato pavadinimas

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pašto kodas

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Adreso rūšis

[ ENUM ] {{metaSection.typeAddress.$$error}} {{metaSection.typeAddress.$$warning}}

Asmens adresas

Šis SED susijęs su * [ SC ]

SED tipas *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOfSED.$$error}} {{metaSection.typeOfSED.$$warning}}

Data *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Kodas

[ CDT ] {{metaSection.code.$$error}} {{metaSection.code.$$warning}}

Kodavimo sistema

[ CDT ] {{metaSection.codingSystem.$$error}} {{metaSection.codingSystem.$$warning}}

Aprašymas

[ CDT ] {{metaSection.description.$$error}} {{metaSection.description.$$warning}}

Asmens statusas

[ ENUM ] {{metaSection.statusPerson.$$error}} {{metaSection.statusPerson.$$warning}}

Jei punkte „Asmens statusas“ pažymėjote „Kita“, toliau įrašykite: [ SC ]

Asmens statusas (jei „Kita“)

[ CDT ] {{metaSection.statusPersonIfOther.$$error}} {{metaSection.statusPersonIfOther.$$warning}}

Darbdavys * [ CC ]

Pavadinimas *

[ CDT ] {{metaSection.name.$$error}} {{metaSection.name.$$warning}}

Identifikavimo numeriai [ CC ]

Identifikavimo numeris [ CC ]

Numeris *

[ CDT ] {{metaSection.number.$$error}} {{metaSection.number.$$warning}}

Rūšis *

[ ENUM ] {{metaSection.type.$$error}} {{metaSection.type.$$warning}}

Identifikavimo numeris

Adresas [ CC ]

Gatvė

[ CDT ] {{metaSection.street.$$error}} {{metaSection.street.$$warning}}

Pastato pavadinimas

[ CDT ] {{metaSection.buildingName.$$error}} {{metaSection.buildingName.$$warning}}

Miestas *

[ CDT ] {{metaSection.town.$$error}} {{metaSection.town.$$warning}}

Pašto kodas

[ CDT ] {{metaSection.postalCode.$$error}} {{metaSection.postalCode.$$warning}}

Rajonas

[ CDT ] {{metaSection.region.$$error}} {{metaSection.region.$$warning}}

Šalis *

[ ENUM ] {{metaSection.country.$$error}} {{metaSection.country.$$warning}}

Prašymo aprašymas [ SED ]

Prašome pateikti mums išsamią ataskaitą ir sveikatos patikrinimo pažymas, susijusias su ilgalaikiais nelaimingo atsitikimo ar ligos padariniais, visų pirma su nukentėjusio asmens dabartine būkle, išgijimu ar sveikatos būklės stabilizavimusi po sužalojimo. [ SED ]

Papildoma informacija [ SC ]

Papildoma informacija

[ CDT ] {{metaSection.additionalInformation.$$error}} {{metaSection.additionalInformation.$$warning}}

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA044 - Prašymas pateikti išsamią ataskaitą su sveikatos patikrinimo pažymomis Reglamento (EB) Nr. 987/2009 34 straipsnio 4 dalis

DA044 - Prašymas pateikti išsamią ataskaitą su sveikatos patikrinimo pažymomis
Reglamento (EB) Nr. 987/2009 34 straipsnio 4 dalis