Informação sobre a pessoa designada para um inquérito referente a um acidente durante o trajeto de ida para o trabalho ou de regresso do trabalho

DA043 - Informação sobre a pessoa designada para um inquérito referente a um acidente durante o trajeto de ida para o trabalho ou de regresso do trabalho
Artigo 34.º, n.º 3, do Regulamento (CE) n.º 987/2009

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Interessado * [ SC ]

Identificação do interessado * [ CC ]

Apelido(s) *

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Nome(s) próprio(s) *

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Data de nascimento *

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Sexo *

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Apelido(s) de nascimento

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Nome(s) próprio(s) de nascimento

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PIN do interessado em cada instituição [ CC ]

Número(s) de identificação pessoal * [ CC ]

País *

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Número de identificação pessoal (PIN) *

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Setor

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Instituição [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Número(s) de identificação pessoal

Se não for indicado um PIN para cada instituição, queiram preencher o seguinte [ CC ]

Naturalidade [ CC ]

Cidade *

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Região

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País *

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Apelido(s) de nascimento do pai

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Nome(s) próprio(s) do pai

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Apelido(s) de nascimento da mãe

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Nome(s) próprio(s) da mãe

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Informações adicionais sobre o interessado [ SC ]

Nacionalidade

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Apelido(s) anterior(es)

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Nome(s) próprio(s) anterior(es)

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Endereços do interessado [ SC ]

Endereço do interessado [ SC ]

Endereço [ CC ]

Rua

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Nome do edifício

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Cidade *

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Código postal

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Região

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País *

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Tipo de endereço

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Endereço do interessado

Este SED está relacionado com um acidente de trabalho * [ SC ]

Data *

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Código

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Sistema de codificação

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Descrição *

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Situação do interessado

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Preencha o seguinte dado se «Estatuto da pessoa» = «Outro»: [ SC ]

Situação do interessado (se «Outra»)

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Empregador(es) [ SC ]

Empregador [ CC ]

Nome *

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Números de identificação [ CC ]

Número de identificação [ CC ]

Número *

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Tipo *

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Número de identificação

Endereço [ CC ]

Rua

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Nome do edifício

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Cidade *

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Código postal

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Região

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País *

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Empregador

Informação sobre as pessoas designadas para um inquérito * [ SED ]

Informação sobre a pessoa designada para um inquérito * [ SED ]

Apelido *

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Nome(s) próprio(s) *

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Informações para contacto * [ CC ]

Números de telefone [ CC ]

Número de telefone [ CC ]

Tipo

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Número *

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Número de telefone

Endereços de correio eletrónico [ CC ]

Endereço de correio eletrónico [ CC ]

Endereço de correio eletrónico

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Endereço de correio eletrónico

Instituição

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Informação sobre a pessoa designada para um inquérito

Informações complementares [ SC ]

Informações complementares

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