Contestação do crédito individual - prestações em espécie (COC)

DA016 - Contestação do crédito individual - prestações em espécie (COC)
Artigos 35.º e 41.º do Regulamento (CE) n.º 883/2004 e artigo 62.º, artigo 66.º, n.º 1, e artigo 67.º do Regulamento (CE) n.º 987/2009

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Nota global COC * [ SED ]

Referência global CLA do organismo de ligação credor *

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Referência global COC do organismo de ligação devedor *

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Número total de contestações individuais *

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Montante total das contestações * [ CC ]

Montante *

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Moeda *

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Data de apresentação *

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COC individuais * [ SED ]

COC individual * [ SED ]

Identificação da instituição credora * [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Identificação (ID) da instituição devedora * [ CC ]

Número de identificação da instituição *

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Nome da instituição *

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Referências * [ SED ]

Referência global CLA do organismo de ligação credor *

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Referência global COC do organismo de ligação devedor *

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Número CLA individual do organismo de ligação credor *

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Número COC individual do organismo de ligação devedor *

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Beneficiário das prestações * [ CC ]

Informação sobre a pessoa * [ CC ]

Apelido(s) *

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Nome(s) próprio(s) *

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Data de nascimento *

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Sexo *

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Apelido(s) de nascimento

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Nome(s) próprio(s) de nascimento

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Número de identificação da pessoa * [ CC ]

PIN da pessoa no Estado-Membro competente *

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PIN da pessoa no Estado-Membro de estada ou de residência

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Motivo da contestação * [ SED ]

Motivo da contestação *

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Preencher se o «Motivo da contestação» = «09 - As prestações não dizem respeito a um acidente de trabalho», «10 - As prestações não dizem respeito a uma doença profissional», «16 - O custo das prestações foi reembolsado, total ou parcialmente, à pessoa segurada» [ SED ]

Preencher se o «Motivo da contestação» = «99 - Outros [o campo Outros deve ser preenchido]» [ SED ]

Preencher se o «Motivo da contestação» = «08 - A pessoa faleceu em [inserir a data]» ou «17 - Pedido apresentado fora de prazo» [ SED ]

Preencher se o motivo da contestação = «13 Fatura duplicada»: [ SED ]

Detalhes sobre os motivos da contestação *

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Outros

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Data

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Informações sobre a fatura duplicada [ SED ]

Total CLA duplicado do organismo de ligação credor

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Número CLA duplicado do organismo de ligação credor

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Montante da contestação individual * [ CC ]

Montante *

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Moeda *

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COC individual

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DA016 - Contestação do crédito individual - prestações em espécie (COC) Artigos 35.º e 41.º do Regulamento (CE) n.º 883/2004 e artigo 62.º, artigo 66.º, n.º 1, e artigo 67.º do Regulamento (CE) n.º 987/2009

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Artigos 35.º e 41.º do Regulamento (CE) n.º 883/2004 e artigo 62.º, artigo 66.º, n.º 1, e artigo 67.º do Regulamento (CE) n.º 987/2009