DA016 - Zakwestionowanie roszczenia indywidualnego - świadczenia rzeczowe (COC) Art. 35 i 41 rozporządzenia (WE) nr 883/2004, art. 62, art. 66 ust. 1, art. 67 rozporządzenia (WE) nr 987/2009
SED API version: 0.16.2 build 2 Model version: 4.2.0
[ SED
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
{{$select.selected[ 'name']}}
[
ENUM
]
[
BDT
]
[ SED
]
[
BDT
]
[
CDT
]
[
BDT
]
[
CDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
ENUM
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
[
BDT
]
{{$select.selected[ 'name']}}
[
ENUM
]
Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Powód zakwestionowania” = „09 - Świadczenia nie dotyczą wypadku przy pracy”, „10 - Świadczenia nie dotyczą choroby zawodowej”, „16 - Koszty świadczeń zostały zwrócone osobie ubezpieczonej w całości lub częściowo”
[ SED
]
Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Powód zakwestionowania" = „99 - Inne [proszę wypełnić pole „Inne"]"
[ SED
]
Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Powód zakwestionowania” = „08 - Osoba zmarła dnia [proszę podać datę]” lub „17 - Roszczenie przedstawiono po terminie”
[ SED
]
Proszę wypełnić poniższe pola, jeżeli „Powód zakwestionowania” = „13 - Podwójna faktura”
[ SED
]