Impugnación de una solicitud individual: prestaciones en especie (COC)

DA016 - Impugnación de una solicitud individual: prestaciones en especie (COC)
Artículos 35 y 41, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 62, artículo 66, apartado 1, y artículo 67 del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Nota global de los documentos COC * [ SED ]

Número de referencia global de los doc. CLA del organismo de enlace acreedor *

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Número de referencia global de los doc. COC del organismo de enlace deudor *

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Número total de impugnaciones individuales *

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Importe total de las impugnaciones * [ CC ]

Importe *

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Moneda *

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Fecha de presentación *

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COC individuales * [ SED ]

COC individual * [ SED ]

Identificación de la institución deudora * [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Identificación de la institución deudora * [ CC ]

Identificador de la institución *

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Nombre de la institución *

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Referencias * [ SED ]

Número de referencia global de los doc. CLA del organismo de enlace acreedor *

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Número de referencia global de los doc. COC del organismo de enlace deudor *

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Número de CLA individuales del organismo de enlace acreedor *

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Número de doc. COC individual del organismo de enlace deudor *

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Persona que percibe prestaciones * [ CC ]

Información sobre la persona * [ CC ]

Apellido(s) *

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Nombre(s) *

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Fecha de nacimiento *

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Sexo *

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Apellido(s) de nacimiento

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Nombre(s) de nacimiento

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Número de identificación personal * [ CC ]

PIN de la persona en el Estado miembro competente *

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PIN de la persona en el Estado miembro de estancia o residencia

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Motivo de la impugnación * [ SED ]

Motivo de la impugnación *

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Indique a continuación si «Motivo de la impugnación» = «09 - Las prestaciones no se refieren a un accidente laboral», «10 - Las prestaciones no se refieren a una enfermedad profesional», «16 - Los costes de las prestaciones han sido reembolsados en su totalidad o en parte a la persona asegurada» [ SED ]

Indique a continuación si «Motivo de la impugnación» = «99 - Otros [el campo Otros debe rellenarse]» [ SED ]

Indique a continuación si «Motivo de la impugnación» = «08 - La persona falleció el [rellenar con la fecha]» o «17 - Reclamación presentada fuera de plazo» [ SED ]

Indique a continuación si Motivo de la impugnación = «13 Factura doble» [ SED ]

Información detallada sobre los motivos de la impugnación *

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Otros

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Fecha

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Información sobre la factura duplicada [ SED ]

Doc. CLA globales duplicados del organismo de enlace acreedor

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Número de CLA duplicado del organismo de enlace acreedor

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Importe de la impugnación individual * [ CC ]

Importe *

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Moneda *

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COC individual

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DA016 - Impugnación de una solicitud individual: prestaciones en especie (COC) Artículos 35 y 41, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 62, artículo 66, apartado 1, y artículo 67 del Reglamento (CE) n.º 987/2009

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Artículos 35 y 41, del Reglamento (CE) n.º 883/2004, y artículo 62, artículo 66, apartado 1, y artículo 67 del Reglamento (CE) n.º 987/2009