Cerere de rambursare - Prestații în natură (CLA)

DA010 - Cerere de rambursare - Prestații în natură (CLA)
Articolele 35, 41 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, 62, 66 alineatul (1), 67 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

SED API version: 0.16.2 build 2
Model version: 4.2.0

Notă globală CLA * [ SED ]

Referință CLA globală, atribuită de organismul de legătură creditor *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Număr total de creanțe individuale *

[ BDT ] {{metaSection.totalNumberOfClaims.$$error}} {{metaSection.totalNumberOfClaims.$$warning}}

Valoarea totală a prestațiilor * [ CC ]

Suma *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Monedă *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

Numărul semestrului la instituția creditoare *

[ ENUM ] {{metaSection.halfYearNumberAtCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.halfYearNumberAtCreditorInstitution.$$warning}}

Numărul exercițiului financiar la instituția creditoare *

[ BDT ] {{metaSection.financialYearNumberAtCreditorInstitution.$$error}} {{metaSection.financialYearNumberAtCreditorInstitution.$$warning}}

Cont bancar al organismului de legătură creditor * [ CC ]

IBAN *

[ BDT ] {{metaSection.IBAN.$$error}} {{metaSection.IBAN.$$warning}}

BIC-SWIFT

[ BDT ] {{metaSection.BICSWIFT.$$error}} {{metaSection.BICSWIFT.$$warning}}

Data depunerii *

[ BDT ] {{metaSection.dateOfSubmission.$$error}} {{metaSection.dateOfSubmission.$$warning}}

CLA individuale * [ SED ]

CLA individuală * [ SED ]

Numărul de identificare al instituției creditoare * [ CC ]

Numărul de identificare al instituției *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Denumirea instituției *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Numărul de identificare al instituției debitoare * [ CC ]

Numărul de identificare al instituției *

[ BDT ] {{metaSection.institutionID.$$error}} {{metaSection.institutionID.$$warning}}

Denumirea instituției *

[ CDT ] {{metaSection.institutionName.$$error}} {{metaSection.institutionName.$$warning}}

Referințe * [ SED ]

Referință CLA globală, atribuită de organismul de legătură creditor *

[ BDT ] {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.globalCLAReferenceCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Număr CLA individuală, atribuit de organismul de legătură creditor *

[ BDT ] {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$error}} {{metaSection.individualCLANumberCreditorLiaisonBody.$$warning}}

Data la care instituția creditoare a înregistrat CLA *

[ BDT ] {{metaSection.dateCreditorInstitutionRecordedCLA.$$error}} {{metaSection.dateCreditorInstitutionRecordedCLA.$$warning}}

Persoana care primește prestații * [ CC ]

Informații privind persoana * [ CC ]

Nume de familie *

[ BDT ] {{metaSection.familyName.$$error}} {{metaSection.familyName.$$warning}}

Prenume *

[ BDT ] {{metaSection.forename.$$error}} {{metaSection.forename.$$warning}}

Data nașterii *

[ BDT ] {{metaSection.dateBirth.$$error}} {{metaSection.dateBirth.$$warning}}

Sexul *

[ ENUM ] {{metaSection.sex.$$error}} {{metaSection.sex.$$warning}}

Nume de familie la naștere

[ BDT ] {{metaSection.familyNameAtBirth.$$error}} {{metaSection.familyNameAtBirth.$$warning}}

Prenume la naștere

[ BDT ] {{metaSection.forenameAtBirth.$$error}} {{metaSection.forenameAtBirth.$$warning}}

Număr personal de identificare * [ CC ]

CNP-ul persoanei în statul membru competent *

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$error}} {{metaSection.pINPersonInCompetentMemberState.$$warning}}

CNP-ul persoanei în statul membru de ședere sau de reședință

[ BDT ] {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$error}} {{metaSection.pINPersonInMemberStateStayOrResidence.$$warning}}

Document care certifică dreptul * [ SED ]

Document care certifică dreptul *

[ ENUM ] {{metaSection.entitlementDocument.$$error}} {{metaSection.entitlementDocument.$$warning}}

Perioada de valabilitate a dreptului * [ CC ]

Perioadă fixă * [ CC ]

Perioadă deschisă * [ CC ]

Data de începere *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data de încheiere *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Tipul perioadei deschise *

[ ENUM ] {{metaSection.typeOpenPeriod.$$error}} {{metaSection.typeOpenPeriod.$$warning}}

Data de începere *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Prestații oferite * [ SC ]

Prestații cu privire la *

[ ENUM ] {{metaSection.benefitRelatedTo.$$error}} {{metaSection.benefitRelatedTo.$$warning}}

Data *

[ BDT ] {{metaSection.date.$$error}} {{metaSection.date.$$warning}}

Perioada prestațiilor * [ CC ]

Data de începere *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data de încheiere *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Suma detaliată a prestațiilor * [ SC ]

Valoarea îngrijirilor medicale

[ BDT ] {{metaSection.medicalCareAmount.$$error}} {{metaSection.medicalCareAmount.$$warning}}

Valoarea medicamentelor

[ BDT ] {{metaSection.medicineAmount.$$error}} {{metaSection.medicineAmount.$$warning}}

Valoarea tratamentului stomatologic

[ BDT ] {{metaSection.dentalCareAmount.$$error}} {{metaSection.dentalCareAmount.$$warning}}

Sumă pentru îngrijire pe termen lung

[ BDT ] {{metaSection.longTermCareAmount.$$error}} {{metaSection.longTermCareAmount.$$warning}}

Prestații aferente spitalizării [ SC ]

Prestație de spitalizare [ SC ]

Perioada de spitalizare [ CC ]

Data de începere *

[ BDT ] {{metaSection.startDate.$$error}} {{metaSection.startDate.$$warning}}

Data de încheiere *

[ BDT ] {{metaSection.endDate.$$error}} {{metaSection.endDate.$$warning}}

Suma aferentă spitalizării *

[ BDT ] {{metaSection.hospitalisationAmount.$$error}} {{metaSection.hospitalisationAmount.$$warning}}

Prestație de spitalizare

Alte prestații [ SC ]

Descrierea altor prestații *

[ CDT ] {{metaSection.otherBenefitDescription.$$error}} {{metaSection.otherBenefitDescription.$$warning}}

Valoarea altor prestații *

[ BDT ] {{metaSection.otherBenefitsAmount.$$error}} {{metaSection.otherBenefitsAmount.$$warning}}

Alte prestații

Valoarea totală a prestațiilor * [ CC ]

Suma *

[ BDT ] {{metaSection.amount.$$error}} {{metaSection.amount.$$warning}}

Monedă *

[ ENUM ] {{metaSection.currency.$$error}} {{metaSection.currency.$$warning}}

CLA individuală

{{ row.severityMessage }} : {{ row.message }}

DA010 - Cerere de rambursare - Prestații în natură (CLA) Articolele 35, 41 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, 62, 66 alineatul (1), 67 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009

DA010 - Cerere de rambursare - Prestații în natură (CLA)
Articolele 35, 41 din Regulamentul (CE) nr. 883/2004, 62, 66 alineatul (1), 67 din Regulamentul (CE) nr. 987/2009